【经验分享】长期应用利尿剂需注意什么？这5个方面您知道吗？

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【经验分享】长期应用利尿剂需注意什么？这5个方面您知道吗？

1.利尿剂降压的三大机制

利尿剂的长期降压作用从药理及药代学讲具有三大机制：

1.减少容量负荷机制：初始应用利尿剂时，利尿剂的降压作用是通过利尿排Na+，增加尿Na+排出，减少血容量，减少细胞外容量及心肌排出量来达到降压的目的；

2.钙拮抗作用机制：利尿剂在服药6-8周后，患者的血容量、细胞外容量及心排血量已无明显变化，此时利尿剂降压作用不是通过利尿排钠作用，而是通过减少Na+在血管平滑肌中的含量，导致细胞内Ca++ 浓度下降，致外周血管扩张而降压；

3.抑制碳酸酐酶活性机制：利尿剂通过抑制碳酸酐酶活性，使血管平滑肌钾通道开放，通过细胞内外K+的交换，使细胞膜电位超极化，同时部分关闭电压依赖性Ca++通道，从而使血管平滑肌松弛，血压下降。

2.高血压治疗中常用利尿剂

种类及作用

高血压治疗中常用利尿剂为三种：

1.噻嗪类利尿剂：代表药物为氢氯噻嗪、苯噻嗪，临床常用氢氯噻嗪。此类药物通过下述二种机制达到利尿降压作用：抑制远曲肾小管前段和近曲肾小管对氯化钠的重吸收，增加远曲肾小管和集合管的Na+-K+交换，使K+分泌增加；抑制磷酸二酯酶活性，减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗，从而抑制肾小管对Na+、Cl-的主动重吸收；

2.噻嗪类相似剂：代表药物为氯噻嗪及吲达帕胺。目前临床常选用吲达帕胺，是带有吲哚环的磺胺衍生物，可抑制远端肾小管皮质稀释段再吸收Na+和水，增加尿液中Na+、Cl-的排出，增加K+和Mg++的排泄，具有利尿降压作用。同时能刺激前列腺素E2（PGE2）和前列环素PGI2的合成，并调节Ca++跨膜转运，扩张血管而降低血压。有研究发现吲达帕胺具有80%扩张血管的作用，20%的利尿作用；

3.保钾利尿剂：代表药物为螺内酯(安体舒通）及氨苯蝶啶等，目前临床常用螺内酯是人工合成的抗醛固酮药。螺内酯及其代谢产物的结构与醛固酮相似，可与醛固酮竞争远曲小管远端和集合管细胞浆内的醛固酮受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，以达到利尿降压的作用。

3.高血压患者利尿剂的合理应用

目前利尿剂在高血压的治疗中仍居首位，国内外高血压指南中均列为一线药物。我个人体会利尿剂在当前一线降压药中的临床性价比最高，合理与转换酶抑制剂或其它降压药合用，常可收到事半功倍的降压效果。

我们长达15年的研究发现长期小剂量（如双氢克尿噻12.5mg和螺内酯10mg/日）应用，患者没有出现电解质紊乱及其它不良反应。尽管如此，我认为在应用利尿剂降压时仍需注意以下几点：

1.患者低盐、低脂、低糖饮食、控制体重为前提；

2.小剂量排钾利尿剂和保钾利尿剂的联合应用：有研究证实大剂量噻嗪类药物降压效果与小剂量相同，而且易致电解质、血糖、血脂异常。事实上临床中应用小剂量利尿剂对血糖、血脂甚至尿酸的影响较小，常用剂量为氢氯噻嗪12.5mg/日或速尿10mg/日，合理配伍螺内酯10mg/日等；

3.吲达帕胺是特殊类型的噻嗪类利尿剂：最大特点是具有钙离子拮抗剂的作用，可改善血管顺应性并降低外周阻力，缓释剂型在平稳降压的同时显著降低不良反应1.25mg-2.5mg/日等；

4.螺内酯的双重药理机制：保钾利尿及醛固酮受体拮抗剂的临床相加效应。

4.利尿剂与常见三大类药物间

的相互作用

在临床应用中，特别要注意利尿剂与其它药物之间的相互作用，否则可影响利尿剂的利尿效果，还可出现一些严重的副作用。

最常见的有：

1.髓袢利尿剂及噻嗪类利尿剂与非甾体类解热镇痛剂合用时，由于非甾体类药物可增加髓袢厚壁段对Na+、水的吸收，降低肾血流量，并降低利尿剂在肾小管中的浓度，从而削弱了髓袢利尿剂及噻嗪类利尿剂的利尿作用；

2.髓袢利尿剂和噻嗪类利尿剂与肾上腺皮质激素、促皮质激素及雌激素合用时，也可降低髓袢利尿剂及噻嗪类利尿剂利尿作用，并增加电解质紊乱，特别是低钾的发生率；

3.髓袢利尿剂与苯妥英钠、丙磺舒合用时，可减少髓袢利尿剂的利尿作用。在这里需要特别注意的是：转换酶抑制剂或受体拮抗剂联合应用保钾利尿剂时要注意高血钾症的发生。

5.长期应用利尿剂应注意

的七大问题

1．电解质紊乱：低K+、低Mg++血症，患者可出现乏力、纳差、恶心、腹胀、心悸、心慌并可诱发心律失常甚至恶性心律失常发生；

2. ACEI(或ARB)与保钾利尿剂合用:警惕高K+血症发生；

3.低血容量、低血压;过度利尿可致绝对或相对血容量不足、血压下降，尤其是有候鸟生活方式的老年高血压患者（如冬季到海南等），在温暖的海南要根据血压适时调整甚至停用利尿剂，需密切监测尿量、尿比重、体重及红细胞压积变化；

4.高尿酸血症：长期大剂量应用噻嗪类和(或)髓袢利尿剂时可减少尿酸的排泄，致高尿酸血症发生，部分患者可发生痛风。对于痛风患者应尽量避免应用利尿剂。如必须用时应短期应用起效快，作用时间短的髓袢利尿剂。如患者服利尿剂后长期尿酸升高，不管有无症状，均应予抗尿酸治疗；

5.脂代谢及糖代谢紊乱：糖尿病或糖耐量低下者长期应用利尿剂可加重糖尿病或诱发糖尿病的发生，也可导致胆固醇、甘油三酯升高及高密度脂蛋白胆固醇降低。故对于脂代谢、糖代谢异常者应慎用利尿剂，尤其是噻嗪类利尿剂；

6.神经性耳聋：应尽量避免大剂量应用利尿剂，更应避免同时应用氨基甙类抗生素；

7.内分泌功能紊乱：长期应用保钾利尿剂(安体舒通)时，约8%-10%的患者可以发生男性乳房增生症、阳痿、性功能减退，女性患者可发生月经紊乱等，可改用依普利酮，能明显减少此副作用的发生。

以上仅供参考！

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