一例气性坏疽，医、护、技接力诊疗

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一例气性坏疽，医、护、技接力诊疗

吴迪 | 昆明医科大学第一附属医院创伤中心

韩广营 | 昆明医科大学第一附属医院医院感染管理科

王露婕 | 昆明医科大学第一附属医院临床药学部

任玉吉 | 昆明医科大学第一附属医院检验科

前 言

外伤患者较容易受环境中细菌污染伤口而造成创口感染，而由梭状芽孢杆菌引起的气性坏疽病程发展迅速，如不及时处理，病人常面临截肢、甚至死亡的危险。同时防控不当，也存在院内交叉感染的风险，医技护各专业团队之间的沟通和协作，对气性坏疽患者的预后有直接影响。本文将对一例气性坏疽患者的诊疗过程进行分享。

案例经过

患者男，55岁。2021年4月14日下午在山地田间劳作时不慎从二十多米的陡坡上滚落致全身疼痛，多处淤青、擦伤，活动受限，由120送至外院，未予特殊治疗，遂转至我院急诊。

T36.4℃，P93次/分，R20次/分，BP103/63mmHg。一般情况及精神差，神志清醒，担架入病房。急查血液分析示：WBC 8.83×109/L，HGB 124g/L，PLT 254×109/L,股骨CT平扫+三维重建提示“右侧股骨干中下段多发粉碎性骨折”（图1），由创伤中心收住入院。

图1 股骨CT平扫

图示右侧股骨干中下段多发粉碎性骨折，断端分离移位、成角，邻近软组织内多发碎骨片，周围软组织肿胀。

入院专科情况：右膝关节上10cm处有一约0.5cm伤口，局部无红肿，流液，未见外露骨折断端，右下肢压痛伴畸形，轴向叩击痛阳性，有异常活动，可触及骨擦感，闻及骨擦音，足背动脉和胫后动脉可触及搏动，末梢循环可，生理发射存在，病理反射未引出。行夹板外固定制动，消肿、止痛、换药、补液对症治疗，完善术前检查，限期行手术治疗。

入院后，患者4月18日出现右下肢青紫肿胀，19日伤口渗出增多，疼痛难忍。结合临床表现暂不考虑坏死性筋膜炎，给予药物肌肉注射镇痛。20日患者伤口又剧烈疼痛，流出约50mL伴有恶臭的脓血性液体。再次肌肉注射镇痛。21日伤口疼痛又再反复，送检脓液培养，给予镇痛治疗与五水头孢唑林钠静脉输注，行右股骨髁上骨折外固定术+坏死组织清创VSD负压引流术，持续0.9%氯化钠冲洗，术中出血10mL。（图2）。

图2 患者右股骨髁上骨折外固定术后第二天

患者脓液培养瓶编号上机后，厌氧培养瓶2.8小时（图3a）、需氧培养瓶5.6小时后报阳，涂片可见大量阳性杆菌、部分阴性杆菌（图3b），转种血琼脂与麦康凯35℃二氧化碳箱孵育。第二日血琼脂上菌杂，有双层溶血环的淡黄、湿润菌落优势生长（图3c），经质谱仪鉴定为产气荚膜梭菌（图3d），合并少量栖粘无色杆菌，一些较为细小的菌因不能成功分离而未鉴定。

检验科把培养结果上报感染办，与主管医生进行沟通，提示临床此菌易导致患肢气性坏疽，病程进展快，根据热病治疗指南推荐[1]，彻底清创是治疗关键，首选青霉素联合克林霉素治疗，注意隔离防护。

图3

a为脓液厌氧瓶培养瓶报阳时间；b为脓液厌氧瓶培养瓶涂片结果；c为转种血琼脂24小时菌落形态；d为菌落质谱结果，产气荚膜梭菌的质谱鉴定评分为2.42。

感染管理科依据相关技术规范和标准[2-4]，协助临床加强以下几个方面的管理。患者单间安置，设置隔离标志（图4b），诊疗物品单独专用，设专人护理，医护人员皮肤有伤口时不得诊疗操作，接触患者时应做好隔离防护；严格执行手卫生规范。

送检标本由临床医生采集，并提前通知检验科，转运箱密闭转运，检测结果及时反馈。不得探视和陪护。每日2次环境物表消毒。用1000～2000mg/L含氯消毒剂喷洒或擦拭作用30min后清水擦拭。患者住过的病房在终末消毒后，卫生学监测采样结果阴性后方可收治新患者。

手术室在患者术后暂停使用（图4c），环境消毒同隔离病房环境消毒，用胶带等封闭门窗；更换过滤网，手术室切换为正压，再次空气消毒，连续三天监测空气、物表消毒情况（图4d），合格后重新开放使用。

使用后的器械按“消毒—清洗—再灭菌”的处理方法。各种医疗护理操作有计划集中进行，尽可能使用一次性物品。患者的生活垃圾按医疗废物处置，用双层医疗废物袋包装并标记，单独运送处理。需要进行手术或转运时，科室需提前通知相关科室。在手术通知单上注明气性坏疽（疑似）患者。

安排负压隔离手术间，术前手术用品尽量准备齐全，手术间内暂不用的设备及物品搬出室外，不能移动的物品用大单遮盖手术人员按严密隔离要求着装，术中禁止随意出入手术间与参观，离开手术间前，脱去污染衣服、手套，拖鞋放指定区域的黄色医疗废物包装袋内，个人彻底清洗消毒后方可离开。由指定电梯转运，若为手术前转运，转运后担架推入电梯并关闭电梯，术后再由此电梯将患者转入病房。转运完毕后，对电梯和担架终末消毒。

图4

a为检验科就产气荚膜梭菌后期诊疗与临床沟通的记录表，b为患者隔离单间病房，c为暂停使用的手术室，d为感染办对手术室空气、物品采样前准备，e为首次手术室物品采样监测结果，在巡回护士登记台检测到30cfu/cm2的分散泛菌(手术室属于Ⅰ类环境,物体表面平均菌落数[5]

临床医生依据传染科医生会诊建议，停用头孢唑林，改用哌拉西林他唑巴坦4.5g Q8h、克林霉素 1.2g ST、甲硝唑 0.5g BID抗感染治疗。23日患者出现发热，体温最高38.7℃，引流液可见大量坏死组织。

24日患者心率增快，最快133次/min，送检血液培养。25日培养结果显示为分散泛菌（图5a），对三、四代头孢、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等药物敏感，对哌拉西林他唑巴坦敏感。而当天午间患者体温再次升高，最高体温42℃（图6），心率增快，最快177次/min，意识丧失，立刻床旁抢救，急行第二次清创术。

术中送检脓液培养及涂片，涂片见阳性球菌0-5/oil，阳性杆菌0-5/oil，术后转入急诊ICU负压病房治疗（图5b）。脓液需氧培养瓶15.4小时、厌氧培养瓶10.3小时后报阳，经质谱仪鉴定均为双发酵副梭菌（图5c）。

改用美罗培南1g Q8H、万古霉素1g Q12H，克林霉素改为0.9g Q8H。术后复查：WBC 18.13×109/L，HGB 69g/L，血小板451×109/L，PCT 52.22ng/mL,RCRP 119.2mg/L,CK 649 IU/L，LDH 420 IU/L，MYO 896.84 μg/L，CTNI 0.385 ng/L，尿潜血2+，胃液潜血阳性，提示患者贫血且有活动性失血，给予输注4u悬浮红细胞。

送检血培养结果阴性，痰培养检出80%白色假丝酵母菌。27日加用氟康唑。4月30日、5月1日送检的血液培养结果均为阴性，PCT降至2.21ng/mL。5月2日患者不再出现发热，感染较前减轻，5月3日转回创伤中心，改用头孢哌酮舒巴坦静脉输注。5月6日送检的引流液中需氧培养瓶检出耐甲氧西林的溶血性葡萄球菌，对万古霉素敏感，厌氧培养瓶检出短小芽孢杆菌，继续使用头孢哌酮钠舒巴坦抗感染治疗至5月13日。5月13日行万古霉素骨水泥骨空隙填充术，术后患者病情平稳，无特殊不适，术口敷料干燥、无渗液。17日出院。出院一个月随访，患者未再出现发热，患肢恢复良好。

图5

a为血液培养检出分散泛菌；b为患者在急诊ICU负压病房；c为第二次脓液培养瓶涂片。

图6 患者入院后体温变化

检验案例分析

1.为什么脓液培养要用培养瓶送检？

在腹腔内感染、牙周炎、妇科炎症、外伤及上呼吸道感染等疾病中，发生组织缺血、坏死或者需氧菌感染等情况时会诱发厌氧菌感染[6]。考虑到实现床旁厌氧菌接种难度大、样本送检的及时性和送检过程中的生物安全等问题，疑似厌氧菌感染的临床标本我们建议临床使用培养瓶采集样本送检。

2.产气荚膜梭菌是厌氧菌，怎么在需氧条件下生长了？涂片看到芽孢了吗？通过质谱鉴定出产气荚膜梭菌，这样的结果可信吗？

厌氧菌没有公认的确切定义，通常认为是一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和（或）10％二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌[6]。产气荚膜梭菌不是十分严格的厌氧菌，在机体内不形成芽孢，体外培养也不易形成芽孢，只有在无糖培养基和不利于生长的环境中才能生成芽孢[7]。

产气荚膜梭菌菌落较特殊（因产θ毒素和α毒素而出现双溶血环）[7]，在BrukerMBT 主库菌种鉴定范围内，检测评分大于2，此外通过CAMP抑制试验[8]和16SRNA测序进行验证，结果一致（图7）。

图7

a为CAMP抑制试验阳性，b为16SRNA测序结果

3.为什么脓液培养的病原菌结果前后不一致？送检的标本中仅有一次培养出产气荚膜梭菌，且后期院感检测采样也未检出，患者真的感染了产气荚膜梭菌吗？

两次脓液培养结果虽然不一样，但都属于梭菌属，均能导致气性坏疽。气性坏疽也称为梭菌性肌坏死，常见于战争伤口感染和地震伤口感染[9]。

病原菌以产气荚膜梭菌（80%至90%）多见，其次是诺维氏芽孢梭菌(40%)、败毒梭菌(20%)、溶组织梭菌(10%)、双发酵梭菌(10%)、镰状梭菌(5%)和索氏梭菌，多为混合感染,发展迅速，预后差。[10]

第一次脓液培养是在行第一次清创手术前采样，此时0.5cm的深度创口还是一个微需氧的环境。厌氧培养瓶仅2.8小时就报阳了，血琼脂上产气荚膜梭菌优势生长。因少量细小的菌未能一一分离纯化鉴定，存在漏检的可能。

第二次采样时患者已经使用了五天的抗菌药物，创口由最初的0.5cm打开到5cm，持续负压引流、冲洗，厌氧环境被破坏，厌氧培养瓶10.3小时后报阳，检出双发酵副梭菌。此菌与气性坏疽病原菌检出率中占10%的双发酵梭菌相似。

由此推测，术前0.5cm的深度创口利于产气荚膜梭菌生长，覆盖了双发酵副梭菌的生长。在临床治疗干预后产气荚膜梭菌的显著减少利于双发酵副梭菌的生长从而被检出。院感检测是在已经常规完成手术室终末消毒的基础上又一次加强终末消毒后再进行采样，监测结果只能说明手术室的消毒情况，不能作为判断伤口感染病原菌的依据。

临床案例分析

4.为什么采用新的治疗方案了，患者仍出现突然高热、意识模糊呢？

患者从19日起伤口渗出物增多，频繁出现伤口剧痛等临床表现提示病情进展。21日的伤口清创术增加了部分细菌与毒素一过性入血的风险，在确诊后采用新的治疗方案，但从24日送检的血液培养检出对哌拉西林他唑巴坦敏感的分散泛菌这一结果来看，说明较短时间内抗菌药物治疗还没有达到机体完全控制感染的需求。

患者血红蛋白从入院时124g/L降至69g/L，依据血红蛋白每下降10g/L，相当于失血量400～500mL来进行粗略估计，患者的失血量大约在2200～2750mL，术后磷酸肌酸激酶、肌红蛋白明显升高，尿潜血、胃液潜血阳性，大量失血合并脓毒血症导致了患者出现突然高热、心率加快、意识模糊等危急临床症状。

知识拓展

1.脓液培养出产气荚膜梭菌需紧急通知临床和上报医院感染管理科

气性坏疽是一种由梭状芽孢杆菌引起的高度致命性深层软组织感染，以产气荚膜梭状芽孢杆菌最常见，潜伏期从几小时到数周不等。梭状芽孢杆菌主要存在于土壤和有机废物中，尤其粪便污染的环境中。

产气荚膜梭菌不严格厌氧，在环境胁迫（如低温/干燥或营养缺乏等）下能够形成的一种微生物休眠体--芽孢[12]，对各种胁迫因素（如高温、高压、有毒化学物质和辐射）极强的耐受性[13]，致病性强且产生毒性反应。

ε是产气荚膜梭菌B和D型菌株产生最为致命的毒素之一，也是一种潜在的生物恐怖制剂。[10-11]气性坏疽病人应进行隔离治疗，早期识别、使用有效的抗菌药物、及早外科清创以及防控院内感染非常重要。[9]

2.气性坏疽的易感染人群以及临床症状

在较深的穿透性伤口或挤压伤、组织缺血的伤口容易发生气性坏疽[9]，常见于战争伤口、穿刺伤口和手术伤口（尤其是胆道或肠道的胃肠手术与妇科手术）、使用黑焦油海洛因注射、因分娩引起的深部组织感染等，而免疫缺陷患者、糖尿病、自发性感染、腹部软组织或胸壁感染等患者出现死亡概率上升。[10]

早期症状表现为受伤部位呈胀痛感剧痛，一般止痛剂难以缓解[9]，感染部位的浅表炎症程度低于较深穿透伤感染的预期，随着病情进展，出现发烧、寒战等感染症状，迅速发展为脓毒症[10]。

3.产气荚膜梭菌的治疗推荐

早期确诊和外伤彻底清创是关键[9]。必要时行筋膜切开术，以减轻室压[10]。早期积极进行经验性抗生素治疗，首选青霉素和克林霉素，克林霉素可抑制梭状芽胞杆菌外毒素的合成，并将减少这些毒素的系统影响。

四肢外伤后伤口感染发热伴金黄色葡萄球菌、需氧和厌氧链球菌、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌等混合全身感染时在彻底清创的基础上首选替卡西林-克拉维酸或哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类抗菌药物与万古霉素、甲硝唑联合。高压氧辅助治疗可提高生存率。在患者病情平稳时可以开始康复训练，减少血栓和肌肉萎缩的风险。

案例总结

患者因右侧股骨干中下段多发粉碎性骨折入院，早期因患肢浅表部位感染较轻，以致出现伤口疼痛时未能引起重视。在伤口出现恶臭性脓液时考虑到厌氧菌感染的可能，积极采样送检，经验性使用抗菌药物头孢唑林以及伤口清创术。

在脓液分离到产气荚膜梭菌时，检验科迅速反馈临床医生，上报医院感染管理科。质谱仪的应用使菌种鉴定流程的简化、快捷、准确，有明确目标的临床沟通效果显著，对此案例的治疗策略制定以及患者预后转归均起到积极效果。

结合脓液培养结果和患者临床症状确诊为气性坏疽后，采取严格的院内防控措施，有效避免了院内交叉感染。考虑到此类伤口多为混合性感染，因为缺乏经验而没有采用指南推荐的首选治疗方案使用青霉素，而采用哌拉西林他唑巴坦联合克林霉素进行抗感染治疗，监测患者生命体征以及实验室检查。在出现病情变化后积极清创、负压病房隔离、ICU监护护理、采用更高级别的抗感染治疗，治疗效果显著，使患者转危为安。

在少见菌治疗过程中临床医生大多缺乏经验，通常会认为不是主要病原菌以及合并其他菌感染的可能，而青霉素抗菌谱窄，有一定的不良反应风险，在需要用大剂量治疗时会有所顾虑。

哌拉西林他唑巴坦为一种广谱半合成青霉素类联合β-内酰胺酶抑制剂，在体外对许多革兰阳性和革兰阴性的需氧菌及厌氧菌具有抗菌活性。但对非耐药革兰阳性菌的抗菌活性，青霉素优于哌拉西林。因此加强与临床的沟通、及时跟进临床后续治疗尤为重要。

专家点评

气性坏疽是一种发展迅速，预后差的厌氧菌感染，非常考验医技护各专业团队之间的多学科协作和沟通能力，也会对气性坏疽患者的预后有非常大的影响。该案例讲述了病例的整个始末以及治疗过程中的疑难点，对一些不足之处进行分析总结，在进行临床沟通、微生物报告解读、制定治疗策略等方面有非常好的借鉴作用。

参考文献

[1]热病-桑福德抗微生物治疗指南（第48版）[M]中国协和医科大学出版社，2019；

[2]中华人民共和国卫生部,医院隔离技术规范[S]中华人民共和国卫生部,2009;

[3]中华人民共和国卫生部,医疗机构消毒技术规范[S]中华人民共和国卫生部，2012；

[4]中华人民共和国国务院,医疗废物管理条例[S]中华人民共和国卫生部，2003;

[5]中华人民共和国卫生部,医院消毒卫生标准[S]中华人民共和国卫生部,2012；

[6]顾觉奋,黄文睿,刘亚光,厌氧菌及抗厌氧菌抗菌药的研究进展[J]抗感染药学,2008,5(3):129-133.

[7]张秀诊，朱德妹，临床微生物检验问与答第二版[M]人民卫生出版社，2014；

[8]陈东科，孙长贵，实用临床微生物学检验与图谱[M]人民卫生出版社，2013；

[9]梭菌性肌坏死（气性坏疽）诊疗专家组.梭菌性肌坏死（气性坏疽）诊疗意见[J]中华临床感染病杂志，2008,1（2）：119-121；

[10]Buboltz,JB;Murphy-Lavoie,HM;Gas Gangrene[M]StatPearlsPublishing, 2021;

[11]Anderson, PD;Bokor,G;Bioterrorism: Pathogens as Weapons[J]Journalof Pharmacy Practice.2012;25(5) :521-529;

[12]梁栋,陈芳,胡小松,芽孢萌发研究进展[J]中国食品学报,2018,18(6):221-228;

[13]Abbona,CC;StagntittaPV.Clostridium perfringens: Comparative Effects of Heat and Osmoticstress on non-enterotoxigenic and enterotoxigenic strains[J].Anaerobe, 2016, 39:105-113.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼

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