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孕妇咳嗽发烧如何用药？为何让医生头疼不已！
研究显示，社区获得性肺炎在孕妇下呼吸道感染（LRTI）中最为常见，发生率位居孕妇非产科感染性疾病中首位[1]。孕妇 LRTI 会带来高热、代谢紊乱，同时严重咳嗽也会增加孕妇腹压，从而刺激子宫收缩，导致流产和早产，进一步提高了新生儿死亡率。因此出现咳嗽发热的孕妇应尽早就诊排查病因，而不是自行诊断用药，延误治疗会进一步加重病情。
孕早期感染：感染引发的发热性疾病与胎儿四肢畸形、神经管缺陷以及颜面畸形密切相关[2]；
孕中晚期感染：肺炎可能导致剖腹产术率以及孕妇先兆子痫发生率增高，且后代出现认知和发育问题的风险也更高[3]。
所以，孕妇 LRTI 应当早诊断，早治疗。然而在实际临床中，医生对于妊娠期咳嗽发热的病因鉴别及后续治疗，面临着巨大的压力和挑战。据分析主要有以下两个方面原因：
1. 孕妇群体特殊，常规检测手段受限，鉴别诊断亟需更敏感特异的检测手段
妊娠期社区获得性肺炎病原体以细菌、病毒和支原体为主，但病原学检出率却很低（＜ 30%）[4]。由于孕妇免疫下调、激素水平波动及内环境变化影响，炎症反应并不具有特异性，常规炎症监测指标如白细胞计数（WBC ）及 C 反应蛋白（CRP）表达会受影响，往往不能客观反应真实情况从而影响临床判断。
X 光胸片的敏感性和特异性较差，疑似病例漏诊率高达 30%[5]；胸部 CT 费用高且辐射量大，不适用于妊娠期 LRTI 患者的排查；病原学检查是临床诊断「金标准」，但回报结果时间太长，同时假阳性、假阴性的情况仍不可避免；如果孕妇居家已经服用了抗菌药物，病原体的检出率也会大打折扣。
因此孕妇这一特殊群体在 LRTI 时临床症状和体征不典型，而常规检测手段缺乏特异性和时效性，都给医生带来了早期鉴别诊断上的困难。
2. 是否采取合理的抗菌药物治疗对孕妇及胎儿有极大影响
医生在妊娠期 LRTI 疑似患者排查时，必须要明确是否为细菌感染，是否真的需要抗菌药物治疗。因为妊娠期用药是关系到母体与胎儿两代人安全的重要问题。
人类胎儿先天性畸形发生率约为 2%，其中 60% 以上与不安全用药有关。青霉素类大量使用可破坏胎儿红细胞，引起新生儿严重黃疸或核黄疸；链霉素或卡那霉素可能引起新生儿耳聋和前庭功能失调；四环素类可造成胎儿发育缺损，致缺肢少指、兔唇等；大剂量四环素类在孕早期会干扰胎儿长骨生长，而在孕晚期则可能影响胎儿牙釉质发育并引起持久性黄染，副作用可持续至产后 6～7 岁以上；氯霉素可引起灰婴综合症，死亡率高达 60%；红霉素可能引起胎儿尿道、听道畸形，脑积水甚至死胎；利福霉素类药物增加后代罹患阻塞性黄疸风险，肝脏毒性反应发生率可达 10%～15%；万古霉素则可能造成后代先天性耳聋和肾毒性。
综上所述，大部分抗菌药物不适用于妊娠期 LRTI 患者的治疗，但妊娠期忌用一切抗菌药物也会贻误病情，同时影响抗菌药物的有效合理使用[6]。
因此，临床迫切需要敏感性特异性高的检测指标，帮助医生鉴别并筛选出真正需要抗菌药物治疗的妊娠期 LRTI 患者，以及在抗菌药物的选择和治疗效果上做出安全有效的动态评估。
帮助临床医生快速排查孕妇下呼吸道细菌感染，血清降钙素原（PCT）对细菌感染具有高敏感性和特异性
PCT 在细菌感染后 3 小时即可在血清中测得，91.7% 的患者在发热早期 PCT 就开始明显升高，而病毒感染在初期仅有 7.4% 的患者 PCT 略有升高或者维持在极低水平（
另外，PCT 表达与感染的严重程度一致；清除感染灶或抗菌药物有效控制感染后，血清 PCT 水平则会迅速下降，24 小时左右的半衰期，非常适合临床每日动态监测住院孕妇病情进展以及治疗效果。因此血清 PCT 对于孕妇 LRTI 病原体诊断是新的应用场景，它具有灵敏度高、特异性强、回报结果时间更短等特点，同时还可为临床抗菌药物合理应用提供依据。
国内外指南一致推荐使用降钙素原分级诊疗来合理应用抗菌药物，从而提升孕产妇 LRTI 抗菌药物使用的有效性和安全性
早在几年前欧美国家就已采用 PCT 不同 cutoff 值来分级管理 LRTI 的诊疗。我国 2021 年最新的《降钙素原在成人 LRTI 性疾病分级管理中的应用专家共识》也强调了通过不同 PCT cutoff 值来分级管理 LRTI 轻中重度患者的概念。需要排除典型细菌性 LRTI 的诊断 cutoff 值采用 PCT 0.25 μg/L，此 cutoff 值同时可以作为启用和终止抗菌药物治疗的参考指标。当 PCT
对 1,022 例 CAP 患者进行多中心、前瞻性研究结果显示，PCT
PCT 溯源体系尚未实现全球标准化，非 B·R·A·H·M·S PCT 不应套用 B·R·A·H·M·S PCT 的 cutoff 值，应自行建立溯源体系以及诊疗 cutoff 值
临床需要警惕的是，以 PCT 0.25 μg/L 作为 cutoff 值指导临床诊断和抗菌药物使用，对检测平台的结果可靠性提出了更高要求（例如功能灵敏度，线性范围及低值结果一致性等）。特别要关心的是常规检测 PCT 样品中，有三分之二的样品 PCT 含量其实是很低的，因此需要鉴别是否为真阳性还是真阴性的结果对检测系统的要求就更高，实验室结果可靠性成为了保障临床恰当决策的核心要素。如果实验室将 PCT 高浓度区间的比对结果作为与 B·R·A·H·M·S PCT 能一致的依据，将是非常危险的[13]。
PCT 溯源体系尚未实现全球标准化，非 B·R·A·H·M·S PCT 不应套用 B·R·A·H·M·S PCT 的 cutoff 值，而应自行建立溯源体系以及诊疗 cutoff 值。目前国内外关于 PCT 主要的指南、共识和临床研究均采用 B·R·A·H·M·S 溯源体系的 cutoff 值研究数据。国内首家获得国家药品监督管理局（NMPA）批准 PCT 0.25 μg/L 用于 LRTI 鉴别诊断适应症的 PCT 检测系统也是来自 B·R·A·H·M·S PCT 体系。
内容审核：陈静、陆雯芸
题图来源：站酷海洛
参考文献：
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