走错路，正常细菌秒变恶魔丨卒中“杂”谈·第9期

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走错路，正常细菌秒变恶魔丨卒中“杂”谈·第9期

《中国卒中杂志》是由中华人民共和国科技部主管，中国科学技术信息研究所、科学技术出版社主办，面向全国公开发行的医学专业高级学术性期刊。为加强脑血管疾病领域医学信息交流,提高医学学术水平,服务广大医药科技卫生工作者，《中国卒中杂志》联合医脉通平台，共同推出系列专栏——「卒中“杂”谈」。该栏目精选每期《中国卒中杂志》卒中相关的优质内容，并加以改编，发布于「医脉通神经科」公众号上，期待和大家一起学习及探讨卒中相关疾病！

本文整理： 《中国卒中杂志》编辑部

注：本文已获得《中国卒中杂志》官方授权，未经授权请勿转载。

草绿色链球菌是寄生于人体口腔和上呼吸道的正常菌群，但是在一定条件下进入血液或心脏，就可能变身为恶魔，成为感染性心内膜炎最主要的致病原因，甚至会把人体四通八达的循环系统当作自己致病、致残、致死的高速公路！本文作者分享的正是草绿色链球菌先入侵心脏瓣膜，造成感染性心内膜炎，细菌赘生物再通过“高速公路”导致脑出血及全身多器官梗死的病例。

原文出处：徐昳, 陈淑芬, 韩翔. 感染性心内膜炎合并脑出血伴多器官梗死1例[J]. 中国卒中杂志, 2021, 16(08): 774-778.

http://www.chinastroke.org.cn/CN/10.3969/j.issn.1673-5765.2021.08.004

看似普通的脑出血病例暗藏玄机

患者为34岁男性，突发左侧肢体及口舌麻木，到医院后进行了头颅CT检查发现右侧额叶脑出血（图1），于是住院治疗。虽然从表面看，这只是一例普通的脑出血病例，症状也并不严重，入院时查体仅有左侧瞳孔直径小于右侧（对光反应灵敏），左侧眼裂小和额部出汗较少等体征，但患者仅34岁，无血管危险因素，无既往类似病史，那么他发生脑出血的原因是什么呢？

图1 头颅CT检查发现右侧额叶脑出血

仔细询问病史发现线索

住院后医师仔细询问病史，患者提及自己近期出现反复不明原因的发热，体温37.5~38.3℃，伴全身肌肉酸痛，多次查血常规均无异常，自行口服头孢类抗生素后体温可降至正常，但数天后体温再次升高。患者自诉在外院曾进行过经胸心脏彩超检查，结果未见异常，但是腹部增强CT检查结果提示右肾梗死，未进一步检查和处理。结合患者入院后第一次血液检查显示血沉显著增高，C反应蛋白升高，提示患者可能存在感染或免疫系统方面的问题，这让负责的医师想到了可能的方向，于是进行了针对性的血液和影像学检查。

针对性的辅助检查明确了诊断

经胸超声心动图显示先天性二叶式主动脉瓣畸形可能，轻度主动脉瓣反流；之后经食管超声心动图显示患者主动脉瓣为先天性二叶式畸形，交界垂直走行，两个瓣叶边缘均可见不规则赘生物（中等回声凸起，活动性不明显），共4枚，最大5mm×3mm（图2）；彩色多普勒检查可见两束偏心性反流，起源于交界两端，程度为轻中度。

图2 经食管超声心动图显示主动脉瓣为先天性二叶式畸形且瓣缘多赘生物形成

后续的头颅CT、MRI显示右侧额叶有亚急性梗死灶和出血灶（图3）；门静脉CTV增强扫描提升脾内梗死灶可能（图4 A~C），左肾下极梗死灶可能（图4 D~F）。

图3 头颅MRI显示患者右侧额叶有亚急性梗死灶和出血灶

图4 增强CT显示患者多脏器梗死

更重要的直接证据为：血培养结果显示草绿色链球菌阳性（青霉素敏感）。至此，草绿色链球菌通过“高速公路”造成脑出血及全身多器官梗死已非常明确了。

确诊诊断：感染性心内膜炎合并脑出血及脑、脾脏、肾脏梗死。

针对病因的治疗效果显著

患者入院后给予脑出血常规治疗：控制血压，防治各系统并发症。联合感染科、心内科及胸外科共同评估制订针对感染性心内膜炎的治疗方案，给予患者阿米卡星联合青霉素钠抗感染治疗，住院期间定期复查经食管超声心动图，密切监测心脏内赘生物情况。患者经10天抗感染治疗后体温逐渐恢复正常，复查血培养未见细菌生长，提示抗感染治疗方案有效，故暂缓手术治疗，继续给予药物治疗。患者经抗感染治疗1个月后病情稳定，住院期间无新发并发症，故予出院密切随访，出院时患者mRS 1分。

病例总结

1. 重视青年卒中的病因筛查

与有明确脑血管病危险因素的患者相比，青年卒中患者中隐源性卒中比例较高，这部分患者在临床上往往易被忽视对其病因的筛查，而仅仅是针对脑出血进行治疗。这例患者的报道提醒我们，对于青年卒中，特别是无脑血管病危险因素的患者，一定要重视其病因筛查，针对病因的治疗才是真正的“治本”，而且明确病因才会让患者的二级预防“有的放矢”。

2. 临床问诊的重要性

在目前辅助检查技术高度发展的今天，针对卒中的实验室检查、影像学检查、病理检查、基因筛查等可以为患者提供全方位的诊断依据，传统的问诊和体格检查的作用被弱化。但是再详细的辅助检查也不能取代临床问诊的作用。详细的问诊可以为医师的诊断提供线索和方向，为患者选择针对性的检查，既能使患者更快速地获取有效的检查结果，也能避免过度检查和医疗资源浪费。本例报道中，从问诊中得知患者在此次发病住院前曾有反复的发热病史，口服抗生素有效，且患者进行过CT检查提示肾脏梗死。这两条关键信息为后续的检查指明了方向。

3. 警惕机会性致病菌搭上“高速公路”造成多器官损伤

草绿色链球菌多存在于人体的口腔、呼吸系统中，正常情况下并不会致病，但当草绿色链球菌进入循环系统后，不仅可造成感染性心内膜炎，还可以顺着这条致病的“高速公路”到达人体的多个器官，累及多个系统。本病例患者本身存在心脏主动脉瓣先天性二叶式畸形，草绿色链球菌侵蚀畸形的主动脉瓣，形成细菌赘生物，赘生物随血流陆续到达脑组织、肾脏、脾脏等多个脏器，造成多器官梗死。但本例患者并没有出现明显的对应症状，如果不是临床考虑到病菌可能跟随血流到达外周脏器的可能，并进行了针对性检查，也许会遗漏某些脏器梗死的诊断。

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