李斯特菌引起室性心动过速案例分析

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李斯特菌引起室性心动过速案例分析

熊倩 | 重庆大学附属中心医院检验科

邬文燕 | 重庆大学附属中心医院呼吸内科

前 言

患者因“反复发热20+天，突发意识障碍7+小时”入院。入院后完善血常规、PCT、心肌酶谱谱等相关检查未见明显异常，病程中患者反复出现发热及反复多次发生室性心动过速，多次抗心律失常药物治疗后均为转为窦性，每次予以电复律后转为窦性心律，予以头孢呋辛1.5g q12h抗感染治疗后效果不佳，2021-04-18血培养结果回示产单核李斯特菌，遂调整抗生素为美罗培南抗感染治疗后患者体温恢复正常，未在出现室性心动过速。

案例经过

患者56岁男性；因“反复发热20+天，突发意识障碍7+小时”于入住我院。20天前，患者受凉后出现发热，测体温38.6℃，伴全身乏力、肌肉酸痛，无流涕、咽痛、鼻塞，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无胸闷、心悸、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无黑蒙、晕厥，患者未予重视，未就诊。

此后，患者反复出现低热，晨起时明显，体温波动在38.0~？℃，伴头晕，全身乏力较前加重，余同前。1天前，患者为明确诊断就诊于重庆市某医院，住院期间患者突发心悸、黑蒙、晕厥，心电监护显示心率波动在180次/分左右，波形提示室性心动过速，血压呈休克血压（具体不详），立即行电除颤恢复窦性心律后，为进一步治疗呼叫120转入我院继续治疗。

2月前患者因“双下肢紫癜”于重庆市人民医院就诊，完善相关检查后明确诊断特发性血小板减少性紫癜，给予口服甲泼尼龙，目前调整甲泼尼龙剂量为20mg qd至今。在该院住院期间监测血糖升高，完善相关检查后诊断糖尿病，使用格列美脲1mgqd治疗中，未规律监测血糖，血糖控制情况不详；2月前，患者于重庆市人民医院诊断酒精性肝硬化，患者无腹胀、腹痛、呕血、便血等不适。

既往史及个人史：有长期饮酒史，白酒，约50mL/天。有长期被动吸烟史。

入院后查体：T36.4℃P81次/分R24次/分BP99/66mmHg。神志清楚、对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。扁桃体未见红肿。颈软，颈静脉未见怒张。胸廓未见畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心率81次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢未见水肿，病理征阴性。

辅助检查：我院急诊心电图提示窦性心律，左前支分支传导阻滞；轻度ST段压低。

入院诊断：1.心源性晕厥；2.室性心动过速原因待查：1）电解质紊乱？2）冠状动脉粥样硬化性心脏病？3）感染？；3.发热原因待查：1）感染？2）肿瘤？3）自身免疫相关性疾病？4. 2型糖尿病；5.血小板减少性紫癜；6.酒精性肝硬化。

入院后完善血常规：WBC 6×109/L，N% 76.8%，Hb 114g/L，PLT 55×109/L；PCT 0.16ng/mL。超敏肌钙蛋白I 801.4ng/L；NT-proBNP 6933pg/mL；糖化Hb 6.6%。电解质：K+4.05mmol/L，Na+129.7mmol/L，Cl-97.4mmol/L。

肝功：白蛋白28g/L。凝血项：APTT 44.2s，PT 15S，INR 1.17，D-二聚体 0.68ug/mL，纤维蛋白原6.35g/L。心肌酶谱、呼吸道九项病毒抗体、肿瘤标志物、甲功、肾功、输血前检查、乙肝病毒标志物、血气分析、抗核抗体谱、类风湿因子均未见明显异常。尿培养阴性。

心脏彩超提示：1.二尖瓣中度反流；2.心律不齐；3.左室舒张功能减退。双下肢彩超未见明显异常。

（2021-04-16）胸部CT提示：1.右肺下叶少许渗出；2.双侧胸腔少许积液并双肺后份少许膨胀不全；3.心脏增大；4.心包少许积液。上下腹CT平扫提示：1.肝脏形态改变，伴脾大、门静脉、脾静脉、食管胃底静脉增宽及腹腔少许积液，符合肝硬化表现，建议增强CT扫描；2.部分小肠肠壁水肿，小肠系膜炎性改变；3.胆囊结石，胆囊炎表现；4.右肾盏小结石，双肾周少许渗出。

入院后予以补液、营养心肌等对症治疗，患者仍反复发热，最高体温为39.5℃，予抽血培养送检。2021-04-17、2021-4-18血培养结果提示G+性杆菌；住院过程中患者反复多次出现室性心动过速，具体发作时间及处理方式如下。]

2021-04-19血培养提示产单核李斯特菌，诊断产单核李斯特菌败血症，予以美罗培南1g q8h抗感染；完善腰椎穿刺术，送检脑脊液生化提示脑脊液葡萄糖3.25mmol/L，脑脊液总蛋白0.39mmol/L，脑脊液氯122.6mmol/L，脑脊液腺苷脱氨酶0.6U/L，脑脊液白蛋白177mg/L，乳酸脱氢酶26.7U/L，乳酸1.42mmol/L。

2021-04-20患者体温开始下降，未再出现室性心动过速；于2021-04-23调整抗生素为青霉素G480万单位q6h+阿米卡星0.6gqd抗感染治疗。

2021-04-25复查心脏彩超提示1.左房增大；2.心包少量积液；3.二尖瓣中度反流；4.左室舒张功能减退。2021-05-06心电图提示1.窦性心率；2.电轴不偏；3.轻度ST-T改变。后复查两次血培养均提示阴性。

临床案例分析

1.室性心动过速的原因分析：

室性心动过速是起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个或者3个以上的异位心搏。室性心动过速常发生于各种器质性心脏病患者，常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病、电解质紊乱、长QT综合征等疾病。

该患者起病急、病程短，既往有糖尿病病史，入院后完善糖化Hb6.6%，较正常值稍高，为冠状动脉粥样硬化性心脏病高发人群，但患者无明显胸闷、心前区压榨感等典型心肌缺血表现，且急诊心电图未见明显ST段抬高，心肌酶谱提示CKMB、MYO、LDH均正常。

虽然超敏肌钙蛋白较正常值明显升高，但考虑其与患者反复发热及反复室性心动过速相关，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌缺血、急性心肌梗死所致的室性心动过速证据不足。

患者入院后完善电解质提示血钾波动在正常下限，予以补钾治疗血钾恢复正常后患者仍反复出现室性心动过速，故排除电解质紊乱引起。

患者心脏彩超未见二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等心脏结构性改变，故排除心脏瓣膜病、二尖瓣脱垂原因引起。

患者既往无心脏基础疾病，无高血压病史，病程中无双下肢水肿、活动后呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难等心力衰竭症状，入院后查体无双下肢水肿，双肺未闻及明显干湿性啰音，完善NT-proBNP为6933pg/mL，提示较正常值明显升高，予以利尿等对症治疗后NT-proBNP为1423pg/mL，较正常值稍有升高，故暂不考虑心力衰竭引起。

2.患者发热原因分析：

患者因“反复发热”入院，发热常见原因分别为：感染性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病及药物热。

患者入院后完善辅助检查，抗核抗体谱、肿瘤标志物提示未见明显异常，药物热、自身免疫性疾病和肿瘤性疾病证据不足。虽然存在血小板减少性紫癜，但患者持续使用甲泼尼龙，血液系统疾病导致发热证据亦不足。患者PCT 0.16ng/mL，入院后仍反复发热，结合患者病史、体格检查及辅助检查，考虑感染性疾病可能性大。

从感染部位来看，目前肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染证据均不充分。结合血培养阳性，需考虑血流感染可能。

从病原学来看：患者合并有2型糖尿病、血小板减少性紫癜、酒精性肝硬化病史，且长期口服激素，自身免疫力低下，具有感染性疾病的患病基础。2021-04-18、2021-04-19血培养均提示产单核李斯特菌。

产单核李斯特菌好发于老年人、孕妇、肿瘤和免疫抑制患者；因患者有糖尿病、肝硬化的病史，且长期口服激素治疗，完全具备此菌感染的条件。

产单核李斯特菌对头孢类抗生素有天然耐药性，故前期经验性抗感染使用头孢呋辛治疗过程中，患者仍反复出现发热及室性心动过速，抗感染治疗效果不佳；产单核李斯特菌首选青霉素和氨苄西林治疗，且氨基糖苷类药物与青霉素有协同作用，因此根据药敏实验现后选用美罗培南、青霉素G+阿米卡星抗感染治疗后患者未再发生室性心动过速，故患者发热及室性心动过速原因考虑产单核李斯特菌引起。

产单核李斯特菌具有高度嗜神经性，颅内感染为常见的临床表现之一，为排除颅内感染的可能，患者进行腰椎穿刺术，送检脑脊液常规、生化、培养，均未见明显异常，结合患者的神经查体表现，患者目前存在颅内感染的可能性极小。根据目前病情考虑，抗生素的使用疗程2-3周。

检验案例分析

患者肌钙蛋白明显升高，NT-ProBNP明显升高，心肌标志物均明显升高，结合患者为2型糖尿病患者，且血糖控制不佳，需考虑患者是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病；病程中，患者多次心电监护提示室性心动过速，同步电复律后恢复窦性心律，患者病情危重未能完善冠状动脉造影或冠脉CTA明确是否为冠状动脉硬化性心脏病，但患者无明显胸闷胸痛，心电图未见明显ST-T改变，暂不考虑急性心肌缺血、急性心肌梗死、心力衰竭引起肌钙蛋白、NT-ProBNP明显升高。

NT-ProBNP由心室肌细胞快速分泌，脓毒症相关的细胞因子能导致心肌功能障碍，脓毒症或者脓毒性休克患者的NT-ProBNP升高，故可作为脓毒性心肌损伤的诊断标准。患者因“反复发热”入院，入院检查显示PCT为0.16ng/mL，虽然白细胞及中性粒细胞均正常，因患者自身免疫力相对低下，需考虑白细胞、PCT无明显升高与机体免疫低下有关。患者于2021-04-17、2021-04-18血培养提示G+性杆菌，因该患者不同时间两次送检血培养均提示检出革兰阳性杆菌，且报阳时间均小于48小时，污染菌的可能性不大。

血培养转种培养24小时后，血平板上生长有β-溶血的细小菌落，采用MALDI-TOFMS检测结果显示为产单核李斯特菌；为进一步验证鉴定的准确性，采用梅里埃compactII进行鉴定，同时进行CAMP实验，结果显示为阳性，经多种鉴定方法均证实致病细菌为产单核李斯特菌。

因血培养阳性的革兰阴性菌感染PCT水平明显高于革兰阳性菌感染者,与患者入院时PCT未见明显升高相吻合，故患者脓毒血症（产单核李斯特菌）诊断明确。因此传统的0.5ng/mL的判断标准会误导临床忽略一部分革兰阳性菌引发的脓毒症。后根据患者药敏实验调整抗生素治疗后，患者未再出现室性心动过速，体温恢复正常，进一步证实结果的可靠性。

知识拓展

产单核李斯特菌是李斯特菌属中仅有的能够引起人类感染的菌种，是一种兼性厌氧的革兰阳性短杆菌。

产单核李斯特菌广泛存在于自然界，如土壤和水中，容易污染多种食物，如牛奶和奶制品、肉类、蛋类、产品、瓜果、蔬菜等，尤其容易污染牛奶及奶制品，是一种食源性污染菌，主要通过污染食物进入人体。易感人群为新生儿、孕妇、老年人和免疫力低下者。

产单核李斯特菌可穿越宿主的3个屏障—肠屏障、血脑屏障和胎盘屏障,，因此主要引起败血症、化脓性脑膜炎，感染症状较重。人类食用被污染的食品后，健康成人通常出现轻微的流感症状，主要症状为发热、头痛，少数由腹痛腹胀的表现，但是孕妇、老年人和免疫力低下的人群感染症状较重，主要感染类型是败血症和化脓性脑膜炎。

孕妇感染李斯特菌易造成流产、死胎、早产；新生儿感染产单核李斯特菌易发生新生儿窒息、凝血功能异常、颅内出血、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭，病死率高。

产单核李斯特菌潜伏期较长（11~70d）,5%~10%感染患者粪便中携带该菌，可因免疫力低下而发生侵袭性感染，机体对产单的免疫力主要依靠细胞介导的免疫系统，它可逃避宿主的细胞液泡，侵入宿主的内脏上皮细胞并大量增殖，可通过细胞壁上的肽聚糖N-脱乙酰作用逃避宿主的免疫防御。

感染单核细胞增多性李斯特菌的主要临床表现有：

1.发热性胃肠炎：主要表现为发热、水样泻、恶心、呕吐、头痛、关节疼痛，其典型症状持续时间小于2日，患者可完全康复；

2.血流感染：主要表现为寒颤、高热，近1/4的患者有发热性胃肠炎症状，也可表现为脓毒性休克；

3.中枢神经系统感染：主要为脑膜脑炎，可广泛受累，也可局灶性脑干受累；主要表现为发热、神志改变，甚至可以出现昏迷；

4.局灶性感染：主要包括皮肤、眼部感染；胆囊炎、腹膜炎、淋巴结炎、肺炎、脓胸、心肌炎、心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等部位感染。

治疗方案：产单核李斯特菌对头孢菌素类药物天然耐药，其感染不能用头孢菌素类抗生素治疗。李斯特菌对青霉素、氨苄西林、美罗培南和复方磺胺甲口恶唑通常敏感。

在体外，氨苄西林和青霉素对产单核李斯特菌一样敏感，但是将氨苄西林和青霉素G以脑脊液中可达到的浓度用于体外实验时，发现其对李斯特菌的杀菌活性延迟，因此对于中枢神经系统或者血流的产单核李斯特菌感染的患者，首先氨苄西林或者青霉素联合庆大霉素，如果不能使用庆大霉素，一般支持联合使用氨苄西林和复方磺胺甲噁唑。

一项回顾性研究分析了22例脑膜炎感染的患者发现氨苄西林联合复方磺胺甲噁唑可能比氨苄西林联合庆大霉素更有效。对氨苄西林或者青霉素过敏的患者，主要替代方案时复方磺胺甲噁唑；对于青霉素或者复方磺胺甲噁唑药物均过敏的患者，推荐使用美罗培南；对于中枢神经系统和血流感染的患者均推荐联合庆大霉素治疗。

治疗时间：目前对于产单核李斯特菌感染无明确的治疗持续时间，主要根据患者的特征、疾病严重程度和疗效个体化决定药物使用时间，发生菌血症时对于免疫功能正常的患者治疗至少2周，对于免疫功能低下的至少3-6周，存在心内膜炎时抗生素一般使用4-6周；发生中枢神经系统感染时对于免疫功能正常的患者应治疗治疗3-4周，对免疫功能受损的患者应至少4-8周。

预防：美国CDC推荐的预防措施包括：

1.确保奶酪标签上标明“由巴氏消毒奶制成”。

2.甜瓜切开后应立即食用或冷藏；甜瓜切开后的冷藏温度为≤5℃，且冷藏不超过7日。甜瓜切开后若在室温下放置超过4小时应丢弃，不可食用。

3.避免热狗、午餐肉包装内的汁液沾到其他食物、餐具或食物制备台面；处理完热狗、午餐肉或熟食肉类后应洗手。

4.热狗包装打开后在冰箱的存放时间不超过1周，而包装未打开时在冰箱的存储时间也不应超过2周。

5.经工厂密封、包装未打开的午餐肉和熟食肉类在冰箱的存放时间也不应超过2周；开封后的午餐肉和熟食肉类以及在当地熟食店切片的肉类，不要在冰箱存放超过3-5日。

6.在室温下可以安全存放或搁在货架上的食品称为耐储藏食品；食用罐装或耐储藏的金枪鱼、三文鱼和其他鱼产品不会增加发生李斯特菌感染的风险；但并非所有的罐装食品都耐储藏。

7.来自任何动物的未经巴氏消毒的奶普遍称为“生奶”。未经巴氏消毒的奶可能被李斯特菌和其他各种人类病原体污染。

8.将奶和奶制品置于4.4℃或以下冷藏。

案例总结

患者老年男性，有糖尿病病史、血小板减少性紫癜、酒精性肝硬化病史，长期口服激素抑制免疫，自身免疫力低下，以反复发热主要表现，住院期间患者完善血培养提示G+杆菌，予以头孢呋辛抗感染治疗后患者仍反复出现发热，伴室性心动过速，2021-04-19血培养提示产单核李斯特菌感染，现后予以美罗培南、青霉素G+阿米卡星抗感染治疗后患者体温恢复正常，未在出现室性心动过速。

该患者入院后血培养提示G+性杆菌，入院后完善血常规提示白细胞、中性粒细胞均未见明显异常，PCT较正常值稍有升高，与患者临床症状、体征均不相符，考虑标本污染可能，但患者2次送检血培养均提示G+性感染，故污染可能性较小。

根据血培养结果选择覆盖G+性菌的头孢呋辛抗感染治疗后，患者仍反复出现发热及室性心动过速，结合患者合并2型糖尿病、血小板减少性紫癜、酒精性肝硬化病史，且长期口服激素，自身免疫力低下，需考虑特殊病原体可能。2021-04-18、2021-04-19血培养均提示产单核李斯特菌，予以现后予以美罗培南、青霉素G+阿米卡星抗感染治疗后患者未在出现发热及室性心动过速，与患者临床表现相符。

室性心动过速常见原因为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病、电解质紊乱、长QT综合征，患者完善心肌酶谱、心脏彩超后均不能排除上述原因引起室性心动过速，需考虑其他原因引起可能。病程中患者血培养提示产单核李斯特菌，产单核李斯特菌可引起心肌炎及心内膜炎，进一步引起室性心律失常。

专家点评

扑朔迷离的发热原因尚未厘清，危及生命的室性心动过速接踵而至，合并存在的数个导致免疫功能减低的基础疾病，一同摆在了医者面前。在稳定生命体征的同时，循着蛛丝马迹寻找发热原因，探寻导致室性心动过速的根源。缜密的临床思维，规范的临床路径，临床与微生物医师的完美合作，对疾病的发生发展实现了闭环阐释，即：糖尿病、治疗血小板减少性紫癜服用糖皮质激素、酒精性肝硬化导致患者免疫功能减低，在此基础上摄入被污染了产单核李斯特菌的不洁食物，导致患者出现产单核李斯特菌败血症，进而波及心脏传导系统导致室速发生。针对李斯特菌抗感染治疗，体温恢复正常的同时，患者室速终止。

发热待查是内科疑难杂症之一，包括感染性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病及药物热等五大类原因，有时诊断极其困难。根据发热待查的临床思维，完善各项相关辅助检查，重视每一项检查检验结果，并进行综合判断和逻辑推理，最终实现对疾病、临床表现合理的、闭环式的解释。

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼

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