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经验性治疗肺炎，头孢首选一代还是三代？
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某天查房，有规培医生提问：「社区获得性肺炎（CAP）以肺炎链球菌为主，肺链属于革兰阳性菌，药理书上说一代头孢对阳性菌效果好，三代对阴性菌效果好，为什么呼吸科治疗 CAP 常规使用的是三代头孢而不是一代头孢呢？」
这是一个很好的问题。治疗 CAP，不仅要熟悉各种抗生素的抗菌谱，还要结合临床实际灵活应用。
一代还是三代，治疗 CAP 头孢如何选择？
CAP 治疗之初往往还不能确定致病菌，需要进行经验性治疗。而 CAP 最常见的病原菌是肺炎链球菌（属于 G+ 菌）与肺炎支原体，金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌等则相对少见。从概率学角度，肺链的可能性往往最大，经验性覆盖 G+ 球菌是理所应当的。
目前头孢类抗菌药物主要分为 5 代，一代头孢抗菌谱偏 G+ 菌，如头孢唑啉对阳性菌有强大的活性，而三代头孢对 G- 杆菌作用更为强大，对 G+ 球菌效果相对较差。
图 1：各代头孢抗菌谱
从这个角度看，在经验性治疗 CAP 方面，一代头孢似乎是比三代头孢更好的选择。但事实真的如此吗？
一切理论必须联系实际！我们不能生搬硬套书本上的知识，因为真实世界的数据才是真实数据。国内研究表明，肺链对口服青霉素的耐药率达 24.4%～36.5%，对二代头孢耐药率为 39.9%～50.7%，而肺链对注射用青霉素与三代头孢的耐药率较低，分别为 1.9%～13.4%。查阅 CHINET 2019 可以发现肺链对头孢曲松的敏感性也较高。
所以 2016 年中国 CAP 诊治指南的对肺链的抗菌方案相对更推荐静脉使用青霉素与三代头孢（表 1）。
表 1 CAP 常见致病原和常用抗感染药物和用法（节选）
因此，对于临床诊断的 CAP，经验性选用三代头孢是更为合理的。
常用三代头孢有哪些？
这里简单介绍一下常用的三代头孢：
头孢曲松：头孢曲松常用于耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）感染，也常用于敏感的细菌感染，包括复杂皮肤软组织感染、人工关节感染、肺炎、复杂性尿路感染等，也可用于治疗脑膜炎，但对铜绿假单胞菌没有活性，对金葡菌活性较差。头孢曲松半衰期较长，可 qd 使用，比较适合门诊治疗。
头孢噻肟：抗菌谱与头孢曲松基本相似，但半衰期较短，需要 q12h～q6h 使用。
头孢他啶：常用于治疗铜绿假单胞菌感染，也用于粒缺发热的经验性治疗。
头孢哌酮/舒巴坦：主要用于包括铜绿假单胞菌在内的 G- 杆菌感染，包括肺炎、泌尿道感染、腹膜炎、胆囊炎等。舒巴坦属于β-内酰胺酶抑制剂，头孢哌酮可避免被耐药细菌的β-内酰胺酶所水解，从而增加抗菌活性。
为什么不推荐常规使用头孢哌酮/舒巴坦治疗 CAP ？
细心的你可能已经发现，上文指南中只推荐了头孢曲松和头孢噻肟两种头孢。为什么同属三代头孢的头孢哌酮/舒巴坦和头孢他啶没有入选呢？
这是因为头孢哌酮/舒巴坦和头孢他啶具有抗假单胞菌作用。而铜绿假单胞菌引起的 CAP 比较少见，如果没有危险因素则应避免抗铜绿假单胞菌抗生素的过度使用，以减少选择性压力，避免或减少耐药铜绿菌的产生。
因此 CAP 患者优先选用无铜绿假单胞菌活性的头孢曲松、头孢噻肟等，而非头孢哌酮/舒巴坦和头孢他啶。除非有铜绿假单胞菌感染的危险因素：
（1）气道铜绿假单胞菌定植；
（2）因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素；
（3）结构性肺病，如支气管扩张等。
小结
1. 经验性治疗社区获得性肺炎，头孢首选第三代，因为一代和二代头孢对肺炎链球菌的耐药性高。
2. 治疗社区获得性肺炎不推荐常规使用头孢哌酮/舒巴坦和头孢他啶，以避免或减少耐药铜绿假单胞菌的产生。
课后小练习
女性 59 岁，因发热咳嗽 3 天入院。咳黄脓痰进行性加重伴呼吸困难。原有糖尿病史，血糖控制良好。最近未使用抗生素，近期无旅行史，无动物接触史。无药物过敏史。
入院体温：38.8℃，血压 135/65 mmHg，心率 98 次/分，心律齐，呼吸频率 29 次/分，SaO295%（鼻导管吸氧 2 L/分），神志清晰，左肺可闻湿罗音，无杵状指，无紫绀。
查血常规 WBC 14.4×109/L，生化全套正常。胸片示左上肺实变。
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