改变老年高血压患者降压目标，时不我待！STEP研究结果揭晓

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改变老年高血压患者降压目标，时不我待！STEP研究结果揭晓

2021年8月30日，由国家心血管病中心、中国医学科学院北京阜外医院高血压中心蔡军教授牵头开展的多中心随机对照试验（STEP）结果在2021年欧洲心脏病学会年会（ESC 2021）上公布，试验结果提示强化降压有利于降低老年高血压患者的心血管事件发生风险，该项研究结果同步发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。

研究背景

2021年8月24日，《柳叶刀》（LANCET）发表了1990年至2019年间全球高血压流行趋势的报告，30-79岁高血压患者的数量翻倍；女性高血压患者从3.31亿增加至6.26亿，男性高血压患者从3.17亿增加至6.52亿。在所有高血压患者中，老年人约占65%，面对如此庞大的患者群体，目前医学界对其降压目标尚未达成一致意见。因缺乏循证医学证据，不同国家的指南对老年高血压患者的血压控制目标有很大差异。

近年来，特别是在SPRINT研究与BPLTTC荟萃分析发表后，更积极地控制血压已经成为一个主流趋势。但在相关证据中，力度最大的只有SPRINT研究预设的老年亚组分析，其结果显示≥75岁的老年患者强化降压获益更为显著。关于60-80岁老年高血压患者的最佳血压控制目标以及强化血压控制对此类患者临床预后的影响，至今仍缺乏有说服力的研究证据。

研究方法

在这项前瞻性、双盲、多中心、随机对照试验中，研究者将中国60~80岁的高血压患者随机分组，两组的收缩压目标分别设定为110~

主要结局是由卒中、急性冠脉综合征（急性心肌梗死和不稳定型心绞痛住院）、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动或心血管死亡构成的复合结局。

研究结果

本研究共纳入了8511例患者，患者的平均年龄为66.2岁，男性占46.5%，19.1%有糖尿病史，6.3%有心血管疾病史，64.8%Framingham 危险评分为15%或更高（预示十年心血管病风险较高）。其中4243例被随机分配到强化降压组，4268例被随机分配到标准降压组。

1年随访时，强化降压组与标准降压组的平均收缩压分别为127.5 mmHg和135.3 mmHg。在中位3.34年随访期间，强化降压组有147例患者（3.5%）发生了主要结局事件，而标准降压组有196例患者（4.6%）（风险比，0.74；95%CI，0.60~0.92；P=0.007）。

主要结局中各构成部分的结果大多为强化降压优于标准降压（如表1所示）：卒中的风险比为0.67（95% CI，0.47~0.97），急性冠脉综合征的风险比为0.67（95% CI，0.47~0.94），急性失代偿性心力衰竭的风险比为0.27（95% CI，0.08~0.98），冠状动脉血运重建的风险比为0.69（95% CI，0.40~1.18），心房颤动的风险比为0.96（95% CI，0.55~1.68），心血管死亡的风险比为0.72（95% CI，0.39~1.32）。

表1 两组的主要结局和次要结局的风险比

*主要结局是由卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动或心血管原因死亡构成的复合结局。

除低血压发生率在强化降压组较高之外，两组的其他安全性结局及肾脏结局均无显著差异（如表2）。

表2 与降压治疗有关的安全性结局和肾脏结局

研究表明，在老年高血压患者中，与将收缩压目标设定为130~

讨 论

NEJM同期发表了题为《改变血压目标——时不我待》（Moving the Goalposts for Blood Pressure — Time to Act）的随刊评论，作者认为STEP研究证实了SPRINT研究的主要结论，指出“与其等待更多证据，现在就该行动”。

需要注意的是，STEP研究中高龄患者（70-80岁）仅占24%，缺乏老老年（>80岁）相关数据，且更多为“健康”老年人。

法国洛林大学南锡研究中心的Athanase Benetos博士表示，STEP研究的确进一步证实了SPRINT研究的结果，但该研究并未回答，对那些正在为功能丧失、自理能力减弱和多种药物负担而困扰的老年患者，应该如何设置降压目标的问题。如何为75岁或80岁以上的病人，特别是为那些身体虚弱、认知能力下降和有严重并发症的病人制定降压方案，仍有待探索。为了解决这一问题，他目前正在进行RETREAT-FRAIL试验，评估80岁以上体弱的伴低血压的养老院居民是否会从减弱的降压治疗中受益，该研究预计约两年半后能得出结果。

英国伦敦大学学院医学博士Bryan Williams认为，该研究的强化治疗极大地减少了心血管事件，且耐受性良好，可作为制定老年患者降压方案的参考依据。但该研究纳入的患者群体相对健康，风险较低，试验结果并不适用于临床工作中的所有老年患者，因此医生仍然需要根据患者的具体情况制定个体化的降压方案。

综上所述，STEP研究表明在老年高血压患者中，强化降压治疗与标准治疗相比，可降低心血管事件的发生率，同时不增加治疗带来的风险，可增加患者的依从性，达到较好的临床结局。然而，临床医生在将本研究的结果推广到受试者之外的人群（包括有卒中史的患者）时，仍需要慎重考虑。

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