进展｜吸烟有害心血管健康，但是戒烟很难，那么少吸烟有用吗？

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进展｜吸烟有害心血管健康，但是戒烟很难，那么少吸烟有用吗？

*仅供医学专业人士参考

众所周知，吸烟是心血管疾病（CVD）的主要危险因素，大量研究已证实，戒烟可以有效降低CVD风险。

在临床工作中，经常会遇到一些有长期吸烟史的患者，这些患者经过健康宣教后，往往也都知道吸烟的危害但却无法下决心戒烟。于是问得最多的一句话便是：“医生，那我吸少一点行不行？”

鉴于吸烟强度和CVD风险之间存在剂量-效应关系，减少吸烟量似乎可以降低心血管事件风险。但既往关于吸烟减少与心血管获益研究的结论并不一致。

考虑到上述研究在吸烟减少的概念定义、入组患者中重度吸烟者占比等方面均存在差异。有必要进一步探究戒烟以及吸烟减少对心血管病风险的影响。

近期，欧洲心脏病学杂志发表一项临床研究，研究者用三个检查时间点反映吸烟状态的连续变化，在近九十万人群队列中探讨减少吸烟和戒烟对CVD发病风险的影响。心血管患者少吸烟和戒烟相比，到底能不能同样发挥心血管保护作用，让我们一起来看看吧。

研究方法

研究者纳入了2009年韩国NHIS数据库中，40岁以上的897975名目前吸烟者，登记每日吸烟数量及基线资料，通过收集2009年、2011年、2013年三次问卷的数据来记录吸烟水平的变化。并根据首次检查时（2009年）的吸烟频率，将研究参与者分为：轻度吸烟者（

根据2011年第二次随访与2009年入组时的每日吸烟数量变化，将参与者分为5组：维持组（吸烟数量在基线数量的±20%）；戒烟组；增加组（吸烟数量比基线数量增加超过20%）；减少组I（吸烟数量减少50%）；减少组II（吸烟数量减少20-50%）。

在连续参加09年、11年、13年三次健康体检的人群中，将“持续戒烟”定义为第2次检查已戒烟，且第3次检查仍继续戒烟的患者。而“复发”定义为第2次检查已戒烟，但至第3次检查再次开始吸烟者。

设置主要终点事件为新发的心肌梗死和卒中，随访截至2018年12月31日。次要终点为全因死亡事件、致死性卒中和致死性心肌梗死事件。并根据首次检查时的吸烟强度、年龄（40-49、50-59、60-69和≥70岁）、性别和有无合并症进行分层分析。

研究结果

1.基线资料

在平均6.2年随访期间（第二次健康检查1年后开始），共发生了17748 例脑卒中和 11271 例心梗事件。纳入患者的平均年龄为53.0岁，94.5%为男性。首次健康检查结果显示：52.8%为重度吸烟者，37.3%为中度吸烟者，其余9.9%为轻度吸烟者。

将第二次健康检查结果与首次对比，发现18.9%的参与者减少吸烟（减少组I和减少组II分别占7.3%和11.6%），20.6%的参与者在2年内戒烟。与维持组相比，减少组I更可能是重度吸烟者（73.8%vs. 62.6%）；戒烟者更可能是轻度吸烟者（18.4%vs. 4.1%），吸烟持续时间更短。

2.吸烟强度变化与心血管病风险关系

与维持组相比，戒烟者的卒中（HR 0.77，95%CI 0.74-0.81）和心肌梗死（HR 0.74，95%CI 0.70–0.78）风险显著降低。而采取减少吸烟策略的减少组I和减少组II的卒中和心肌梗死风险相较于维持组无显著差异。

次要终点方面，戒烟与全因死亡风险降低相关（HR 0.92，95%CI 0.89-0.94），而吸烟减少与全因死亡风险降低无关；戒烟同样可以降低致死性卒中事件（HR 0.86，95%CI 0.73-1.01）和致死性心肌梗死事件（HR 0.76，95%CI 0.61-0.95）风险。

分层分析结果显示：在首次检查时吸烟水平为轻度、中度和重度吸烟的三个亚组中，相比维持组，戒烟组的卒中和MI风险均显著降低，并且在中度和重度吸烟者亚组中降幅更为显著。并且，三个亚组中吸烟减少均未能降低卒中和MI风险。反而，增加吸烟的患者其卒中风险增加12-14%，MI风险增加12-21%。

年龄、性别和合并症进行的分层分析中均显示戒烟而非吸烟可以减低卒中与心肌梗死风险。这种保护作用在在年轻组和男性中更为明显。

3.三次健康检查的连续变化与心血管病风险之间关系

在第三次检查后平均时长4.3年的随访期间，与持续戒烟者相比，复发吸烟者的卒中风险增加42-66%，MI风险增加54-69%。此外，相比持续戒烟者，复发吸烟者的全因死亡风险、致死性卒中及MI风险均显著增加。

有趣的是，即使是第二次检查时吸烟强度降低的患者，若第三次检查时戒烟，也会显著降低其远期卒中与心肌梗死风险。但是，若第三次检查时吸烟强度仅是较第二次检查进一步降低的患者，减少吸烟并未带来卒中或MI风险的降低。

临床启示

研究发现：无论吸烟减少的程度如何，单纯的减少吸烟始终不会显著降低 CVD 风险。并且戒烟后复吸依然会增加卒中与心肌梗死风险。也就是说——在心血管事件的预防上，吸烟强度是不存在安全水平的！

尽管一些生物学证据表明减少吸烟可能具有有益作用，但流行病学研究尚未证实这些结果。因此，研究者结合前期已有的研究基础，提出了几个可能的解释模型。

其一，吸烟强度与CVD 风险之间可能存在着非线性关系与低阈值效应。吸烟带来的例如干扰血小板聚集、血管内皮NO的合成等一些有害影响，在低剂量吸烟时就已经达到饱和值，大量和少量吸烟并未改变效应。因此仅通过减少患者吸烟数量，并不能有效保护机体免受吸烟带来的有害影响。

再者，那些减少每日吸烟量的吸烟者可以通过“补偿性吸烟”这一途径来抵消吸烟量减少带来的获益。补偿性吸烟是指：减少吸烟数量的吸烟者倾向于对每支香烟“猛吸几口”，摄入的有害无至并未减少。Hatsukami等人研究表明，减少吸烟者与轻度吸烟者相比，即使两组的吸烟频率数值相似，但减少吸烟者血中毒性代谢物浓度是轻度吸烟者两倍以上，减少吸烟并未真正带来心血管获益！

参考文献：

Smoking cessation, but not reduction, reduces cardiovascular disease incidence.Eur Heart J.2021 Aug 25;ehab578. doi: 10.1093/eurheartj/ehab578.

作者：李玉昆 首都医科大学附属北京安贞医院

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