精彩病例丨CDQI名家面对面第四十九期：房颤合并长R-R间期的治疗

最近大家可能也是在找关于精彩病例丨CDQI名家面对面第四十九期：房颤合并长R-R间期的治疗相关内容吧？为了整理这篇内容，我特意和朋友，还有公司身边的同事，沟通了很久...也在网上查阅了很多资料，总结了一些关于的相关内容以及这类内容周边的一些相关知识点，接下来一起来了解一下吧，希望通过对“精彩病例丨CDQI名家面对面第四十九期：房颤合并长R-R间期的治疗”的相关介绍，对大家有所帮助！

精彩病例丨CDQI名家面对面第四十九期：房颤合并长R-R间期的治疗

*仅供医学专业人士参考

特别鸣谢

病例提供医生

余　敏　汕头大学医学院第一附属医院

余敏

医学博士，汕头大学医学院第一附属医院心血管内科副主任医师，硕士研究生导师。主要从事心律失常、血栓性疾病、干细胞的基础和临床研究。参与及主持国家，省，厅级课题多项，《中国医药》、《实用心电学杂志》编委，在Heart Rhythm，Can J Cardiol，Respiration，Journal of Cellular Biochemistry，BMC Cardiovasc Disord，Biochem Cell Biol，Am J Med Sci等杂志上发表SCI论文20余篇。

8月11日中午，心血管疾病管理能力评估与提升项目——"名家面对面"线上查房课程第四十九期顺利举办。

今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--房颤合并长R-R间期的治疗。

病史资料

患者，老年女性，76岁。

【主诉】反复心悸发作3月，头晕伴黑矇1周。

【现病史】患者3月前无明显诱因出现心悸，胸闷不适，时感头晕，无胸痛，无黑矇，晕厥发作，于当地治疗后，上述症状仍时有发作。1周前患者心悸，胸闷，头晕较前加重，时伴黑矇，遂至陇田卫生院就诊，查动态心电图示窦性心律，窦性停搏，阵发房颤伴长间歇，转至潮南民生医院治疗后，心悸，头晕症状缓解，今为进一步诊治入我院，收入我科。患病来，患者精神，胃纳，睡眠一般，大小便正常。近期体重无明显改变。

【既往史】既往高血压2级病史，糖尿病史10余年，平素服用缬沙坦，二甲双胍等治疗，未监测血压，血糖。否认肝炎、结核等传染病史。否认食物或药物过敏史。

【个人史】原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。无吸烟史，无嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。

【家族史】家族中无类似病史者，否认传染病及遗传病等病史。

【入院查体】

T 36.3℃，P 89次/分，R 20次/分，BP 156/90mmHg。老年女性，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。

【辅助检查】

2021年6月30日陇田卫生院动态心电图：窦性心律，窦性停搏，阵发房颤，最长R-R间期5640ms（20:00:20时房颤转为窦性节律时可见连续2593ms，5640ms长间歇），大于1880ms以上31次。

潮南民生医院超声心动图：LA 39。

B超：颈动脉增厚伴斑块形成。

HbA1C 8.80%。

【入院后完善相关检查】

血常规，急诊生化。肝肾功能，凝血功能，甲状腺功能，血脂均未见异常。

胸片：主动脉增宽、硬化。

经食管+经胸超声心动图检查：

二维显像(单位：mm)

AO 26，LA 43，LVd 38，LVs 26，IVS 15，LVPW 13，MPA 21，RA 52×45，RV 23，FS 31%，EF60%；左房及左心耳内可见血流自显影，未见明显异常回声团块，左心耳血流排空速度减低：Vmax：15cm/s；房间隔完整，卵圆孔未见开放。

检查结论：

左房、右房增大，左心耳血流淤滞，左房及左心耳未见明显血栓形成；左室壁增厚；主动脉瓣返流（轻度）；二尖瓣返流（轻度）；三尖瓣返流（中度）；肺动脉高压（轻度）；左室舒张功能减退。

入院后患者时有阵发心悸发作，发作时心电图示：快速型心房颤动（见下图）。

【诊断】

1. 阵发性心房颤动；

2. 高血压2级(很高危组)；

3. 2型糖尿病；

4. 颈动脉硬化；

CHA2DS2-VASc评分

HAS-BLED出血风险评分

诊疗思路

【分析】

一、 病例特点

1. 老年女性，反复发作。

2. 反复心悸发作3月，头晕伴黑矇1周。动态心电图：窦性心律，窦性停搏，阵发房颤，最长R-R间期5640ms（20:00:20时房颤转为窦性节律时可见连续2593ms，5640ms长间歇），大于1880ms以上31次。

3. 既往：高血压2级病史，糖尿病史10余年，平素服用缬沙坦，二甲双胍等治疗，未监测血压，血糖。

4. 查体：BP 156/90mmHg，心肺未见异常。

5. 辅助检查：HbA1C 8.80%。颈动脉超声：颈动脉增厚伴斑块形成。食道超声：左房、右房增大，左心耳血流瘀滞，左房及左心耳未见明显血栓形成。

6. 入院后阵发心悸发作，发作时心电图示：快速型心房颤动。

二、治疗计划

患者阵发性心房颤动伴症状性长间歇

治疗方案选择：永久起搏器植入 or 房颤射频消融？

（一）房颤伴长间歇的机制

1. 房颤伴长间歇的发生机制；

房室传导组织生理不应期的干扰；

连续的隐匿性传导；

睡眠时迷走神经张力增高；

以及影响心脏自主神经张力的因素亦可造成室上性激动延迟或不能下传引起长RR 间期；

上述因素导致房颤患者发生长间歇较为常见。

2. 房颤终止出现长间歇的机制还不是很清楚，可能与多种因素有关。

房颤发作时快速的心房率对窦房结细胞的自律性有直接的抑制作用；

房颤时会引起心房肌局部释放乙酸胆碱增多并在局部蓄积，增加窦房结起搏细胞的K+外流．细胞外K+浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位4相坡度降低，窦房结细胞自律性下降；

房颤中快速的心室率会导致窦房结动脉的供血不足，也会影响窦房结的自律性；

房颤终止后的长间歇还可能与触发灶起源部位的特殊性有关，如迷走神经的介导相关，电重构相关等。

（二）指南推荐

《2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay》

Patients presenting with symptomatic sinus node dysfunction secondary to a reversible cause should first be managed by directing the therapy at eliminating or mitigating the offending condition.

《心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识2020》

引起窦房结功能障碍的病因大多是慢性且不可逆的。但在某些情况下，窦性心动过缓可归因于某些可逆的病因，如急性心肌梗死（心梗）、高强度的运动训练、心脏外科手术（心脏瓣膜置换术、MAZE迷宫术、冠状动脉旁路移植术）、房颤、电解质紊乱（高钾血症、低钾血症）、低血糖、甲状腺功能减退、药物治疗和感染等。对于有症状的SND患者，推荐评估和治疗可逆病因。

（三）相关研究

Hocini 等报道了一组病例。20例阵发性房颤病人，房颤终止后的窦性停搏时间为3～10秒。进行肺静脉电隔离和线性左房消融术后评价窦房结功能，结果显示18例（85%）消融后无房颤复发，动态心电图监测显示心动过缓或窦性停搏引起的症状消失，同时反映窦房结功能的各项参数显著改善，无需植入起搏器。

国内杨延宗教授等报道阵发性房颤伴窦性停搏病人的导管消融结果(包括植入起搏器而房颤仍频繁发作的病人)：在房颤射频消融后，无严重窦缓和窦性停搏等症状性心动过缓发生。2例仍偶有房颤发作，其中1例仍有房颤发作后持续窦性停搏而植入起搏器。

这些研究提示导管消融可以作为阵发性房颤终止后伴有长间歇的首要治疗手段。

基于目前指南和相关研究，对于本例患者，采取了双侧肺静脉前庭隔离术，左房顶线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线消融术。

术后患者无心悸发作；术后第四天复查动态心电图：平均心率：69次/分，期间未见房颤发作。

出院后用药

利伐沙班 15mg qd；

阿托伐他汀 20mg qn；

氨氯地平 5mg qd；

缬沙坦 80mg qd；

达格列净10mg qd；

二甲双胍 0.5g tid。

专家讨论

温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授：

该患者阵发性心房颤动合并长间歇，术前心动过缓相关的头晕，黑矇等症状与阵发房颤转复为窦性节律时出现的长间歇有关。在房颤射频消融术后，尽管窦房结功能障碍得到恢复，仍需定期评估窦房结功能，后期随访中若出现起搏器适应症时建议希氏束起搏。

重庆医科大学附属第二医院殷跃辉教授：

患者窦房结功能障碍（长R-R间歇）考虑与阵发性心房颤动相关，在房颤射频消融中，需注意左、右迷走神经节消融后机体的反应。对于过度迷走神经反射的患者，在消融迷走神经节后，90%以上的患者可避免起搏器的植入。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：

患者，老年女性，反复心悸发作3月，头晕伴黑矇1周入院，既往高血压，糖尿病史，查糖化血红蛋白升高，动态心电图：窦性心律，窦性停博，阵发房颤，最长R-R间期5640ms，患者阵发性心房颤动伴长R-R间期。

房颤的综合管理：采取ABC策略。

A：避免卒中

抗凝已经成为房颤治疗的基础，根据CHA2DS2-VASc、HASBLED评分评估房颤卒中及出血风险，优先选用NOACs，对于出血风险高的患者更是优先推荐。

B：更好的症状管理

控制心室率及根据房颤持续时间确定房颤复律策略。

C：合并疾病和心血管危险因素优化

生活方式的调整，血压、血糖、血脂等心血管疾病危险因素的控制。

点评总结

该患者为阵发性心房颤动合并长间歇，对于该类患者，应仔细评估病情，如果窦房结功能障碍(SND)在可逆性病因（如房颤）消除后，能得到纠正，建议行房颤射频消融术。

以上就是一些关于精彩病例丨CDQI名家面对面第四十九期：房颤合并长R-R间期的治疗的相关内容以及这类内容周边的一些相关知识点，希望通过的介绍，对大家有所帮助！后续我们还会更新更多关于的相关资讯内容，关注我们，每日了解最新热点资讯，关注社会动态！