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注意！这个指标高提示阿奇霉素治疗肺炎支原体肺炎疗效差
导读
肺炎支原体肺炎（MPP）通常为自限性，但部分患者尽管已使用大环内酯类抗生素治疗，仍会出现临床或影像学恶化，进展为难治性 MPP。
肺炎支原体（MP）的快速实验室诊断和重症病例治疗方案的抉择仍是主要挑战，血清生物标志物在 MPP 诊治中对重症 MPP 的预警作用越来越受重视。
本篇文章主要介绍血清炎症介质在儿童 MPP 诊断及评估中的应用价值。
常见血清炎症标志物
MPP 患儿的实验室检查发现不具特异性，血清炎症标志物水平的变化可在一定程度上反映 MPP 疾病发生发展的进程，其在 MPP 诊治中的的评估作用越来越受到重视。
常用感染相关炎症反应标志物有 C 反应蛋白（CRP）、铁蛋白、降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白 A、IL、肿瘤坏死因子（TNF)-α 及血管细胞黏附分子等，凝血功能标志物有 D-二聚体、纤维蛋白原等。LDH 作为支原体感染重要的肺组织损伤标志物，对评估病情严重程度和指导治疗方案选择也有重要意义。
CRP
CRP 是一种急性时相反应蛋白。正常情况下，血清中含量极少，机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症刺激后由肝脏大量合成，可在 4～6 h 内迅速增多，主要生物学作用为激活补体系统和其他促炎过程，可作为疾病急性期的衡量指标。
1. SMPP 患者 CRP 水平明显升高。当 CRP ＞ 36 mg/L 时应注意重症可能。
2. CRP 还可作为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP） 对使用常规剂量糖皮质激素治疗无效的预测因素之一 。
3. SMPP 患者血清 CRP 水平在治疗后明显降低，提示监测其水平变化，对病情评估具有指导意义。
4. CRP ＞ 19.5 mg/L 应警惕该 MPP 可能为 RMPP。CRP 是可明确预测大环内酯类抗生素效果的指标，CRP 超过 40.7 mg/L，大环内酯类抗生素治疗效果差。
血沉
1. ESR 在疾病进程中变化不如 CRP 敏感，当病情加重或好转时，ESR 变化相对缓慢，而 CRP 水平变化迅速。
2. 当临床考虑有支原体感染但无支原体感染直接证据，若 ESR 明显升高而临床又无细菌感染表现时，需高度警惕 SMPP 的可能。
3. 鉴于 ESR 恢复较慢，不宜作为判定疗效的指标。
PCT
PCT 升高对于感染具有高度特异性，有助于在自身免疫性疾病患者中区分感染与其他炎症刺激。
PCT 可作为预测 RMPP 发生的潜在生物标志物，与 LDH 有协同作用。
铁蛋白
铁蛋白是一种急性期反应蛋白质，属于协调细胞防御抗氧化应激和炎症的蛋白家族成员。当感染和炎症发生时，血清铁蛋白可升高, 铁蛋白可由活化的巨噬细胞产生的 TNF-α 诱导产生。
铁蛋白升高提示 TNF-α 产生过量，TNF-α 作为一个重要的凋亡因子和细胞毒性标志物，可促使细胞凋亡，血清生物酶如天冬氨酸转氨酶、LDH 和肌酸激酶增高表明细胞凋亡增加。
SMPP 患者血清 TNF-α 水平增高，铁蛋白和血清 LDH 的水平与肺炎的严重程度相关，并支持开始糖皮质激素治疗。TNF-α 的水平可能在感染过程中偶尔升高，因此铁蛋白是否与 MPP 严重程度直接相关仍存在争议。
D-二聚体
D-二聚体是纤维蛋白溶解过程中产生的纤维蛋白降解产物，在血凝块不断形成和转化过程中其水平会升高。D-二聚体水平有助于评估 MPP 相关高凝状态风险的可能性，D-二聚体水平增高可反映血栓栓塞性疾病的严重程度，但尚未确定各项测定方法的最佳界值。
高凝状态是引起血管栓塞的主要原因。 研究表明，SMPP 患儿的 D-二聚体水平明显升高，且与病情的严重程度相关。血栓形成后的临床表现可能没有太大的特异性，早期识别十分重要。
当 D-二聚体 ＜ 0.5 mg/L 时，患者病死率较低且预后较好。当 D-二聚体升高，特别是＞11.1 mg/L 将有助于血栓形成的早期诊断。
当 D-二聚体 ＞ 0.93 mg/L 时，预测胸腔积液的敏感性为 80.6%，特异性为 60.5%。研究表明，D-二聚体的水平越高，发生胸腔积液的可能性越高。D-二聚体与肝功能异常也有相关性, 当 D-二聚体 ＞ 2.1 mg/L 时，预测肝损伤的敏感性和特异性分别为 93.3% 和 72.7%。
LDH
LDH 是一种催化丙酮酸氧化为乳酸的酶，几乎存在于所有细胞的细胞质中，当细胞溶解或细胞膜受损时，LDH 被释放到细胞外空间, 引起外周血 LDH 水平升高。作为非特异性炎症标志物，血清中的 LDH 水平反映细胞膜损伤程度，细胞膜损伤后 LDH 从细胞质中释放出来，可用于监测细胞和组织损伤。
LDH 可作为 RMPP 应用糖皮质激素治疗的标志物。
多项研究表明, 总 LDH 水平升高范围为 379～480 IU/L，且总 LDH 的最佳临界值为 408 IU/L 的敏感性为 75.0%，特异性为 72.3%，LDH 是儿童发生 RMPP 的独立危险因素，但目前对于 LDH 预警 RMPP 发生的临界值尚未达到共识。
也有研究发现 BALF 中 LDH 活性升高对于肺部疾病、肺实质细胞和/或局部炎症细胞浸润（包括肺泡巨噬细胞和中性粒细胞）的评估作用更有意义。
近期有学者对 LDH 同工酶在 SMPP 的诊断意义进行了研究，发现 RMPP 患儿血清 LDH4 和 LDH5 水平高于对照组，鉴于支气管肺泡灌洗液中 LDH 同工酶谱存在差异，主要表现为中性粒细胞（高 LDH5）和巨噬细胞（高 LDH3）。
LDH5 主要来源于中性粒细胞而不是肺组织或肺泡巨噬细胞，提示中性粒细胞介导的免疫反应在 RMPP 发生机制中起重要作用，LDH 同工酶 LDH4 + LDH5 可能是一个很好的 RMPP 的生物标志物，临床应用分析优于细胞因子检测，可行性强。
建议 LDH 可作为初始 RMPP 的指标，LDH 水平可作为 MPP 严重程度和糖皮质激素治疗必要性的替代指标。
非特异性实验室指标
WBC
外周血白细胞（WBC）计数是一种重要的炎症指标。
1. RMPP 患者血 WBC 水平较轻症组明显升高。
2. SMPP 患儿支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞百分比显著高于轻症 MPP 患儿；SMPP 急性期较恢复期中性粒细胞百分比明显降低。
3. 有研究显示,WBC > 12.3 × 10^9/L、中性粒细胞 > 73.9%，且同时 D-二聚体 > 1 367.5 μg/L 是 SMPP 致坏死性肺炎的危险因素。
PLT
近年关于 MP 感染导致血小板（PLT）计数改变的报道多见，但观点不一。研究发现，MPP 患儿血小板增多症发生率高, 婴幼儿 MPP 发病早期 PLT 即可出现显著升高,SMPP 患儿的 PLT 显著增高，为 SMPP 的独立危险因素。
MP 感染是导致患儿发生特发性血小板减少性紫癜的因素之一, 且 MP 感染后机体免疫反应增强可出现血小板减少症，可能与 MP 感染引起抗血小板抗体的产生相关。
小结
MP 血清生物标志物的作用仍有限，区分轻重症病例、确定肺内外合并症的发生及 SMPP 发生的异质性和复杂性，使得目前早期诊断预警仍面临巨大挑战。
监测 MPP 患者血清生物标志物，不仅有助于确定 MPP 合并症的发生机制，如高凝状态 (D-二聚体等)，且有助于选择特异性的预防和治疗策略。
同时，血清生物标志物的动态评估，对 MPP 临床转归有预警作用，还可预测 MPP 发生早期并发症的风险，有利于临床医师尽早进行干预性治疗。
鉴于几种血清生物标志物的敏感性与特异性都不足，在临床工作中需结合临床表现和影像学特征综合判断 RMPP 的严重程度，不宜以单一指标的变化来决定诊疗方案。
作者：邹映雪
作者单位：天津市儿童医院（天津大学儿童医院）呼吸二科 300074
本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2021,36(16):1209-1214
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