病例｜下壁ST段抬高合并V1导联S波异常，需要警惕急性肺栓塞！

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病例｜下壁ST段抬高合并V1导联S波异常，需要警惕急性肺栓塞！

*仅供医学专业人士参考

近日，Circulation杂志发布了一篇病例报道，提供了急性肺栓塞（APE）的一类非典型心电图结果，对下壁ST段抬高性心梗合并V1导联S波异常表现，需要考虑急性肺栓塞。让我们一起来看看吧！

病例介绍

患者女，76岁，近期诊断为子宫内膜癌，入院化疗。就诊时生命体征平稳，查体除双下肢水肿外其余正常。入院心电图示：窦性心律，无明显ST-T改变。

图1

住院期间，患者自述呼吸短促并再次行ECG检查

图2

此后不久，患者出现低血压（83/52 mmHg），意识丧失。心肺复苏30 min后，患者恢复脉搏并行气管插管，但氧饱和度仍持续偏低。

心电图分析

12导联心电图显示窦性心律（75 bpm）伴轻度ST段改变（图1）。图2为窦性心动过速（（131 bpm）），伴II、 III、aVF导联ST段抬高；V1导联临界ST段抬高且呈rsr’型；I、aVL，V2~ V4导联ST段倒置，下壁导联ST段抬高，提示下壁合并右室心肌梗死。这种心肌梗死的罪犯血管通常是右冠状动脉近端。

然而，右冠状动脉近端的急性闭塞很少导致窦性心动过速，因为它会诱发Bezold-Jarisch反射。Bezold-Jarisch反射（Bezold-Jarisch reflex，BJR）是由迷走神经介导的机体保护性机制，指心脏感受器受到刺激后兴奋经迷走神经上传至脑干孤束核和延髓腹外侧核等区域，引起迷走神经传出活动增强和交感神经传出活动减弱，导致严重的心动过缓、低血压和外周血管舒张。

此外，下壁合并右室心肌梗死也很少会出现难治性低氧血症。这些特征提示急性冠状动脉综合征可能不是正确的诊断。更重要的是，仔细观察V1导联的QRS波形态，可发现V1导联S波有切记（黑色箭头），切呈rsr’波（红色箭头）形态。同样，在V5导联也可观察到切迹S波（图3，箭头）。

图3

这些ECG特征提示急性右心室劳损，结合患者难治性低氧血症的表现，强烈提示可能存在APE。随后进行了紧急床旁经胸超声心动图检查，显示右心室（RV）扩大、室间隔扁平。CT肺动脉造影示双侧肺动脉主干血栓形成，证实为APE。由于患者出现了低血压（收缩压

既往曾有被误诊为下壁ST段抬高型心肌梗死的APE病例。在APE中，右室流出道突然阻塞会导致舒张末期压升高，进而导致舒张期右冠状动脉灌注受损，加重室壁应力。在APE中，全身低氧血症以及右冠状动脉血流减少可加重右室的透壁性缺血。III导联朝向右心室下区，V1导联面向右心室前区。因此，APE可引起III导联和V1导联ST段抬高。

此外，当发生急性肺栓塞时，因为右室劳损，右心室的去极化逐渐延迟。这最初可表现为V1导联S波振幅降低、S波上升支中出现切迹。ST段抬高的急性肺栓塞患者对应症状的加重，可能反映右室缺血的加重和血流动力学不稳定的潜在恶化，预后可能更差。

总之，该病例提供了APE的一类非典型心电图结果，临床上出现下壁ST段抬高性心梗合并V1导联S波异常表现，需要考虑急性肺栓塞。

参考文献：

A Patient With Acute Shortness of Breath and Inferior ST-Segment Elevation: A Diagnostic Trap. Circulation. 2021 Aug 17;144（7）:577-579. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055085.

作者：李玉昆 首都医科大学附属北京安贞医院

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