医保查账有了新规定，参保人员违规行为纳入稽核范围

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医保查账有了新规定，参保人员违规行为纳入稽核范围

参保人员转卖药品，将至少暂停3个月医保费用结算

文丨雷公

9月6日，国家医保局印发通知称，规范医保经办机构对定点医院和药店的稽核工作，起草《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》，并向社会公开征求意见。

图源：国家医疗保障局

《征求意见稿》指出，医保经办机构可要求定点医疗机构和定点零售药店报送稽核所需的数据，包括医院药品、医用耗材的“进、销、存”数据、医疗服务项目开展情况；零售药店的“进、销、存”数据和财务信息。

稽核人员可以采取记录、复制、拍照、录音、录像等方式收集稽核有关情的资料。定点医疗机构和定点零售药店对材料真实性和完整性负责。

健识局注意到，医保稽查的形式主要包括：日常稽核、专项稽核以及重点稽核。

而经办机构通过实地、书面、问询方式稽核时，稽核人员应当制作医疗保障检查记录，将稽核内容和重要事项予以记录和摘录，并由被稽核对象签名或盖章确认。

在执行稽核过程中，若出现拒不签名或盖章的，稽核人员应注明情况。需留存现场证据的，稽核人员应进行照相、录音或录像。经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促改正并暂停医保支付。

此次新规中，把参保人员违规行为也纳入了稽核范围。如果将本人医保卡交由他人冒用、利用医保转卖药品、接受现金或者实物返还等，将被视为违规，视情节轻重可能暂停医保结算3到12个月。

倘若涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。

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