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不均倾位，产程中常被忽略的一种胎位
不均倾位是指“分娩时胎头屈曲以一侧顶骨先入盆”的胎位，常发生在头盆不称、骨盆倾斜度过大、腹壁松弛时。不均倾位一般是临时胎位，早期发现不均倾位，排除了头盆不称，可尝试体位纠正。随产程进展，多数不均倾位，特别是后不均倾位，可转为正常胎位，经阴道分娩。但枕横位前不均倾位是异常胎位，会导致产程停滞，需剖宫产终止妊娠[1]。既往关于这一临床现象的研究很少，近年来随着产房超声检查的开展，不均倾位得以尽早发现，有助于产程中的管理，有利于分娩方式的正确选择。
定义
文献记载的关于不均倾位的最早描述，叫“前倾角”，由FranzKarl Nagele在1842年出版的书中提出[2]。1871年，CarlConrad Theodor Litzmann将“后倾角”称为后不均倾位[3]。不均倾位的词源来自古希腊单词asynelitism（a+syn，nottogether，kleisis，to lean）[4]。
胎头均倾位是指胎头入盆后胎头矢状缝位置低于两侧顶骨的状况。另一种均倾位的定义是“胎头矢状缝与母体骨盆入口横径一致，矢状缝与母体耻骨和骶骨等距的情况”[5]。当胎头进入骨盆入口时，并不会与骨盆入口完全垂直，而女性的骨盆也有一定的倾斜度[6]。
胎头的一侧顶骨低于矢状缝时，称为不均倾位。前顶骨先于矢状缝时，为前不均倾位；后顶骨先于矢状缝，则为后不均倾位[7]。通常认为，轻微的不均倾位是分娩过程中的一种生理情况，是胎头在下降过程中的自我调节，以适应母体骨盆各平面的径线。非生理性不均倾位最常见的原因可能是母体骨盆解剖结构异常、骨盆倾斜度过大、盆底肌肉的张力与子宫收缩力不一致。不均倾位通常在胎头入盆后的阴道指检中发现[4]。
图1阴道检查左枕横位后不均倾。
诊断及处理
阴道检查诊断不均倾位的第一步，通常是辨识矢状缝，矢状缝一般与骨盆各平面的最大径线（如入口的横径、中骨盆及骨盆出口的前后径）相一致；接下来是识别胎儿的前囟或后囟，以了解枕骨在母体骨盆中的方向，即枕前、后、左、右、横位。确定了母体骨盆中的特定胎儿标志物，矢状缝、前囟或后囟，才能做出不均倾位的诊断，枕前位、横位、后位都可能合并不均倾位。产程时间长、胎头过度变形或产瘤很大，临床诊断会比较困难。
如果仅有轻微的不均倾位，无明显头盆不称，可通过加强宫缩、纠正孕妇体位或第二产程医生手法旋转胎位后阴道自然分娩[8]。前不均倾位，特别是合并枕后位和枕横位，耻骨联合后方直而无凹陷，胎儿前顶骨紧紧嵌顿在耻骨联合后，后顶骨无法完全衔接入盆，产程进展失败，一般需剖宫产来终止妊娠[9]。
临床诊断的局限性
阴道指检在诊断不均倾位方面有局限性，特别当胎头过度变形或有大产瘤时。有时医生通过分娩后新生儿顶叶区发现的较大产瘤来推断产程中的不均倾位[5]。Sherer等证实[10]，与超声诊断相比，活跃期通过阴道指检评估胎方位的总体错误率高达76%。第二产程中，阴道指检的错误率维持在65%左右，错误率与临床经验关联不大。
Uguwumadu等报告称[11]，难产中，较大的产瘤是阴道指检诊断不均倾位出错的主要原因，错误率甚至超过Sherer等的报告。产程中超声检查的开展，使不均倾位的诊断有了客观的方法[12]。
产时超声的优势
通常使用二维超声，经腹、会阴和阴道超声通过特定的胎儿标志物，如眼眶、小脑、脑中线回声和枕骨来确定胎方位。Sherer[10]在超声诊断不均倾位时肯定地说，“当对称定位的脑中线颅内结构难以发现时，可以间接推测胎头不均倾位”。
经腹超声可以观察到一个而不是两个眼眶，即所谓的“斜视征”[9]（图2、图3），诊断出枕后位的不均倾位。枕横位可以通过“丘脑和小脑日落征”客观地诊断不均倾位（图4）。“斜视征”、“丘脑和小脑日落征”这两个简单的超声迹象[13]，可以诊断枕后位和枕横位的不均倾位。
图2第二产程早期经腹超声横切面示，左枕后伴前不均倾位，仅前方眼眶可见。
图3右枕后前不均倾位，一侧眼眶可见。
图4左枕横前不均倾，“丘脑和小脑日落征”。
当然，通过三维超声显示囟门和颅缝，可以更准确地诊断不均倾位。Fuchs等展示了分娩期间通过三维超声获得的胎儿颅缝和囟门的各种图像[14]。但三维超声有技术要求，目前产科医生还不能完全掌握。
小结
即使骨盆大小正常，不均倾位也常常是产程延长、产程停滞的原因，不均倾位通常与枕横位、枕后位等异常胎方位有关[15]，必要时需剖宫产或阴道助产。漏诊它可能导致产程管理不理想，失去了纠正的机会[5]。早期诊断有预警作用，一旦诊断，积极的产程管理将有助于改进分娩结局，如果在第二产程中正确诊断，也有助于决定选择哪种分娩方式。
有研究发现，枕后位、不均倾位和不确定的胎方位（手术阴道分娩的禁忌证）是阴道助产失败的主要原因[16]，而助产前胎方位临床评估的不准确，见于高达25%的病例，这些通过产时超声得到了明显的改善[17]。
当然，超声诊断并不意味着取代阴道指检，超声诊断主要用于证实胎位不正的诊断和改善产程中的管理。提高对不均倾位的诊断并予以纠正，还可以显著降低初产妇的剖宫产率[18]。此外，它还可以用于保证病历记录的准确性，一旦发生法律纠纷可提供支持。
作者：徐静
单位：江苏省镇江市妇幼保健院
责任编辑：暖暖
参考文献
1. 谢幸, 孔北华, 段涛. 妇产科学[M]9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.2. Nagele FK. Lehrbuch der Geburtshulfe fur Hebammen. Heidelberg: J.C.B.Mohr; 1842.3. Litzmann CCT. Uberdie hintere scheitelbeineinstellung, eine nitch seltene Art der fehlerhaftenEinstellung des Koppfelsunter delGeburth Arch.f.Geb.u. Gyn, Vol.XLVIII; 1871.4. Farlex PartnerMedical Dictionary. Farlex; 2012.5. Mosby’s MedicalDictionary, 8th ed. St Louis,. MO: Elsevier; 2009.6. Barbera AF, Tinelli A, Malvasi A. Asynclitism:clinical and intrapartum diagnosis in labor. In: Malvasi A, ed. Intrapartumultrasonography for labor management, Vol. 6. Heidelberg: Springer-Verlag;2013:73-86.7. Akmal S, Peterson Brown S. Malpositionsand malpresentations of foetal head. Obstet Gynecol Reprod Med 2009;19:240-6.8. Malvasi A, TinelliA, Barbera A, et al. Occiput posteriorposition diagnosis: vaginal examination or intrapartum sonography? A clinicalreview. J Matern Fetal Neonatal Med 2013 Sep 13. 2014;27:520-6.9. McQuivey RW. Vacuum-assisted delivery: areview. J Matern Fetal Neonatal Med 2004;16: 171-80.10. Sherer DM, Miodovnik M, Bradley KS,Langer O. Intrapartum fetal head position I: Comparison between transvaginaldigital examination and transabdominal ultrasound assessment during the activestage of labour. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:258-63.11. Ugwumadu A. The role of ultrasoundscanning on the labor ward. (Opinion). Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:222-4.12. Malvasi A, Tinelli A, Andrea Intrapartumsonography: two sings to detect asynclitism degree. J Matern Fetal Neonatal Med 2015;29:1289-90.13. Malvasi A, Stark M, Ghi T, et al.Intrapartum sonography for fetal head asynclitism and transverse position:sonographic signs and comparison of diagnostic performance between transvaginaland digital examination. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:508-12.14. Fuchs I, Tutschek B, Henrich W.Visualization of the fetal fontanels and Skull by three-dimensional translabialultrasound during the second stage of labor. Ultrasound Obstet Gynecol2008;31:484-6.15. Barbera AF,Tinelli A, Pacella E, Malvasi A. Occiput posterior position and intrapartumsonography. In: Malvasi A, ed. Intrapartum ultrasonography for labormanagement, Vol. 5. Heidelberg: Springer-Verlag; 2013:61-72.16. Rozenberg P,Porcher R, Salomon LJ, et al. Comparisonof the learning curves of digital examination and transabdominal sonography forthe determination of fetal head position during labor. Ultrasound ObstetGynecol 2008;31:332-7.17. Ali UA, NorwitzER. Vacuum-assisted vaginal delivery. Rev Obstet Gynecol 2009;2:5-17.18. Operative vaginal delivery. RoyalCollege of Obstetric & Gynecology, Greentop guideline n 26; 2011.
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