为什么肾病总不好转？3个用药问题很关键，医生不会多说

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为什么肾病总不好转？3个用药问题很关键，医生不会多说

昨天有位肾友私下给我留言说：医生，我这用药物四五年了，但病情偶尔复发，需不需要换药？给出个方案吧！

其实很能理解大家的心情。总是在吃药但也没看到很好的效果，感觉很是无奈。甚至有些人可能一边在用着药但病情却一边在加重，恶化。对于这样的情况要当即换用药方案吗？

不是很建议。多数患者在初期用药时往往控制得非常好，反而是中期病情稳定后遇到瓶颈，病情恶化。这就说明了一点首先导致肾功能进展的因素很多，通常病情恶化或复发最直接的原因是肾脏病本身的发展及病理的变化。其次是用药方案可能不恰当。或者患者对药物产生的依赖等原因导致病情不能彻底好转。

肾病不能彻底好转，为什么不把整个治疗方案都给换掉？一方面长期用药的患者，病情已对药物产生依赖，立刻整个停药去换另个方案，可以预见多数肾友会出现反复加重的情况。之前的治疗就白费了。不能得此失彼。另一方面临床上发现几乎十个患者有一半存在用药不当的问题。适当调整就能有很好的控制效果，这样也不要浪费多余的时间、精力。

哪些用药问题会成为肾病治疗过程的“绊脚石”？这些都要注意。

一、激素类药物使用不合规则

几乎99%以上存在尿蛋白的肾病都会用到激素类药物，来加强抗击肾脏免疫炎症的作用，增强免疫抑制。但激素作为一把双刃剑，也有一些不利的作用。

少部分患者服用激素会产生依赖，如果停药或减药就会复发，此时要加强免疫抑制剂的作用。其实这也就还好，多种类型的肾病加上免疫抑制剂后肾功能就稳定了。但后期一些人还是会出现复发的情况，关键是激素的用量上松懈了，还有一点是自身免疫力差抗病能力差。

激素减量要遵循缓慢减量，也就是说减得越慢越安全，这点很多人没有弄明白。觉得尿蛋白降下去了，就可以减药，减多少心里没有数，越想快点减下去或停药越容易复发。再加上免疫力差就很容易出现大问题。

一旦发现问题就要早纠正，别自己乱着急，与医生多沟通是最简单快捷的方法。

二、沙坦/普利类药剂量要用对

在当前护肾药物中，沙坦沙坦/普利类作为RAS阻断剂占有着举足轻重的地位。作为降压药对于肾病引起的肾性高血压同样有着积极作用，还可以改善肾小球通透性，减轻尿蛋白的流失。这两类可用于多种病理类型，包括膜性肾病、igA肾病、糖尿病肾病等等。

尤其对于一些大量蛋白尿的肾病，积极使用降蛋白作用很明显。

但有些部分肾友服用后却常常诟病，如尿蛋白下降不明显，或肌酐升高了，或者低血压了等等问题。

尿蛋白控制不佳，一般是剂量问题，研究表明在病情可承受范围内充足剂量的沙坦/普利类降低尿蛋白水平越明显。比如卡那普利起始剂量12.5mg（1片），最大剂量可以用到50mg。 比如ARB类药氯沙坦最小剂量是50mg，在监测血压、肾功能安全的条件下，也可以增加剂量，降低尿蛋白。

肌酐升高、低血压的情况只是少数患者本身肾功能损伤严重及对药物耐受度低，可能会出现，但这些也都是在可控范围内。问题不大。

三、药物联合使用作用1+1＞2

肾病治疗过程中针对不同指标的异常及症状的变化，会用到不同作用的药物，包括降压药、降糖药、免疫抑制剂、抗凝药、利尿剂、护肾药等等。一般这些药物联合使用往往会发挥更有效的作用。

以降蛋白药为例，激素加免疫抑制剂的组合是基本用药方案，对于不同病理类型用到的具体的激素和免疫抑制剂药也不同。比如激素+环磷酰胺是经典档案，还有激素+骁悉，还有激素+他克莫司等。但只用这些药可以抗击炎症，但不能调节免疫力，因此很多患者降蛋白不彻底，还容易复发。在这些方案基础上一般还会用到中成药及中药提升免疫力，比如百令胶囊、黄芪、枸杞等等。但有些医生就只是单一用药方案不达标，病情也就不稳定。

有些患者也留言说，想用沙坦为啥我们这医生不给我用？想要用中药说不需要用？

我个人认为采取保守的治疗能维持就行的方法有利有弊，有些患者病情较轻保守治疗也可以稳定住不进展。但如果损伤较重且急，在选择保守控制任病情发展就非常可惜了。

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