鱼刺扎破食道后纵隔脓肿，这种急危重症死亡率超50％

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鱼刺扎破食道后纵隔脓肿，这种急危重症死亡率超50％

一根小小的鱼刺，竟然能扎出一种死亡率超过50%的危急重症出来。来自广东阳江的张阿姨，就因为一根小小的鱼刺而险些殒命。她误吞的鱼刺在经历了喝醋、咽食物挤压等一系列“土法”操作后，扎破了食道病导致颈部纵隔感染。

经中山一院耳鼻咽喉科、胸外科、心脏外科ICU、影像医学科、超声介入科、消化内科等多学科团队攻关协作，紧急实施手术引流联合强力抗感染20多天，才将她从鬼门关救了回来。

逐渐恢复中的张阿姨。

误吞鱼刺，“土法”应对酿成高致死性感染

8月10日，中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科经急诊接诊了一名65岁的女性患者张阿姨。而此时，距离其发生鱼刺卡喉事故，已经过去了九天。

据家人回忆，张阿姨是8月初的一次吃饭时不慎误咽鱼骨，出现咽痛，然而，她没有及时就医，而是采用喝醋、咽食团等“土方法”试图将鱼骨咽下。几天之后，她的咽痛不但没有好转，反而愈发加剧，甚至完全咽不下任何食物，并且出现了胸后背部疼痛，在家属的陪同下，张阿姨才前往当地医院就诊。

当地医院通过检查，诊断为食管异物并穿孔、颈部纵隔气肿及感染，在给予抗感染营养支持的同时，考虑食管异物难以取出，且已经发展至纵隔感染。当地医生告知家属，张阿姨的病情十分危重，手术及术后并发症风险极高，建议患者转诊到广州中山一院治疗。经中山一院耳鼻咽喉科急诊迅速对其病情进行评估判断，张阿姨患的正是极其凶险的颈部纵隔感染！医务人员立即按流程开通急诊绿色通道，让其办理入院。

医院护理团队正在为张阿姨提供细心护理。

“可千万不能小看这个感染，如果不能及时控制住感染或对感染部位进行引流，即便在重症医学高度发达的当下，患者的死亡率仍超过50%。”耳鼻咽喉科党支部书记王章锋教授表示，疾病进展极快，引发的脓毒血症、呼吸衰竭、血管炎都属于死亡率极高的危重症。

两次引流，小创口治疗避免手术创伤

正是因为这一疾病的高致死性，入院第一天，张阿姨就被安排在了心胸外科ICU加强抗感染及密切监护、完善检查。

第二天，医院召开全院大会诊，耳鼻咽喉科、胸外科、心脏外科、影像医学科、消化内科等多学科专家进行了细致的讨论，就下一步诊疗做出综合决策。

影像结果已经排除了食道异物残留，专家们为张阿姨继续加强抗感染治疗，共同商议下一步如何更好通畅引流感染灶。“针对这一疾病，目前最好的方法就是积极、充分的引流，将纵隔中感染区域的坏死、感染部分引流出来。”王章峰教授告诉南都记者。

就在团队等待着强效抗感染药物能够压制住感染时，张阿姨的病情却开始快速进展。

“首先出现的就是血氧下降，需要紧急气管插管接呼吸机辅助通气，迫切需要有效充分的感染引流才可能逆转病情、转危为安。”

经多学科讨论，决定由耳鼻喉科自颈部入路进行手术引流。“毕竟传统的外科开胸手术，不仅创伤大，而且还可能引发血气胸等并发症。”

张阿姨急需手术时的19点左右，耳鼻咽喉科学的二线、三线医生还在手术台上为其他患者进行治疗。

已经下班的耳鼻咽喉科王章锋教授、马仁强副教授、魏凡钦副教授三位教授站了出来，决定三大教授联手为其进行颈部纵隔脓肿引流术，专家们自颈部入路向下行纵隔镜检查，探查至纵隔并通畅引流脓液。

医院胸外科鲁建军教授介绍，这一入路也避免了患者开胸大手术创伤及脓胸等手术相关风险。

“但这一区域的解剖结构是异常复杂的，手术操作难度也非常大。”马仁强表示，为了避开喉返神经、甲状旁腺等重要区域，操作团队反复比较了影像图片，认真细致进行手术操作。“用了好长时间，才从老人的颈部纵隔区域引流了100毫升的恶臭脓液。”

即便如此，手术团队对于纵隔下端的两处包块样感染病灶却鞭长莫及。术后，心胸外科ICU唐白云主任、成艳美副教授、李嘉翔医生等对张阿姨进行密切监护治疗。抗感染并等待着第二次微创引流的契机。

8月19日，为进一步改善局部包裹脓腔的引流，避免大手术创伤及风险，超声医学科主任谢晓燕教授为张阿姨行B超引导下下纵隔脓肿穿刺置管引流。用比头发丝还细小的针穿刺进入，精准的扎进了两个“脓包”内进行引流。操作非常成功，很快就完成了精准导航下的引流。

8月24日，张阿姨病情已较为平稳，转回了耳鼻咽喉科病房。

早期信号，多有颈部、咽喉不适

据悉，张阿姨住院期间，医院多次召开了全院大会诊，围绕她的病情及下一步诊治方案进行了全面讨论。在耳鼻咽喉科咽喉专科主任雷文斌教授，马仁强副教授，郑莹护长、许薇护长、王东芳护长等医护人员的仔细照料之下，张阿姨日渐恢复，脓肿感染情况逐渐吸收。

据雷文斌教授介绍，颈部纵隔感染是一类发展异常迅速、凶险的疾病，早期的病死率可以高达90%以上。即便是在现代医学发达的当下，该病的死亡率也超过50%。降低纵膈感染的病死率，往往需要及时有效的手术通畅引流，加上强力抗感染支持疗法来进行救治。这要求医院的医疗综合实力雄厚、多学科间通力高效协作，共同攻关难题。

由于这些患者多数有颈部、咽喉部不适等症状，因此，患者首诊大多就诊于耳鼻咽喉科。据悉，中山一院耳鼻咽喉科多年来已接诊并成功救治了许多广州及周边各市转诊而来的颈部纵隔感染患者，积累了丰富的临床经验。

“在颈部纵膈感染患者中，异物刺穿食道只是其中的一个诱因。这一疾病在糖尿病等免疫力低下群体，一部分拔牙或扁桃体炎患者中也会出现”，雷文斌教授表示。

在此基础之上，为了使该类疾病能更好地及早识别和有效救治，中山一院副院长、耳鼻咽喉科主任文卫平教授及雷文斌教授团队牵头国内多家单位、多个学科拟定了相应的颈深部脓肿临床诊断与治疗专家共识，进一步规范颈部纵隔感染的诊治流程，使治疗有章可循。

采写：南都记者 王道斌 实习生 叶影

通讯员 彭福祥 梁嘉韵

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