74岁老伯两次手术后又患胸腔巨大肿瘤，湘雅专家直面挑战妙手摘除

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74岁老伯两次手术后又患胸腔巨大肿瘤，湘雅专家直面挑战妙手摘除

74岁的王伯伯既往有冠心病行搭桥手术、左侧膈肌肿瘤切除手术等手术史，心肺功能极差，近日检查又发现左侧胸腔长有直径约20cm的巨大肿瘤、心功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病。

中南大学湘雅医院胸外科团队克服重重困难，为其切除了肿瘤。

患者术后恢复良好，于8月28日出院。

3个月前，王伯伯因活动后气促、呼吸困难到当地医院就诊，检查发现左侧胸腔长了个直径约20cm的巨大肿瘤，同时合并心脏功能衰竭及胸腔积液。

因基础疾病严重，肿瘤较大，手术难度极高，在当地医院对症支持处理，心脏功能衰竭较之前好转后，他辗转来到中南大学湘雅医院胸外科就诊，希望将胸腔肿瘤切除。

【术前CT显示左侧胸腔巨大肿瘤，直径20cm，心脏和膈肌明显受压】

程远大主治医师接诊后，通过详细的病史询问和体格检查，了解到患者基础疾病复杂，既往因冠心病做了心脏搭桥手术，因左侧膈肌肿瘤曾行左侧开胸手术，3个月前又发生了心脏功能衰竭。

经沟通，患者及家属手术意愿很强烈。

程远大主治医师分析病情认为，王伯伯并非没有手术可能，但因其身体心肺功能较差，仍需进一步评估。

肺功能测试结果提示，患者的通气和弥散功能均在开胸手术禁忌的边缘，为极重度通气和弥散功能障碍。

对于王伯伯左侧胸腔这类肿瘤，内科没有有效的治疗措施，若不进行手术，患者只能带瘤生存，后续生活质量极差，且该肿瘤已经对其膈肌、心脏及肺产生了明显压迫。

因此，程远大主治医师决定把患者收治入院，做进一步的手术全面评估。

通过科室大查房、相关科室会诊，与患者及家属进行高风险谈话、充分沟通，完善相关准备后，8月18日，患者接受了手术。

手术过程跌宕起伏，险象环生。

【术中照片】

因肿瘤巨大，手术要求右侧卧位，考虑到肿瘤在麻醉后可能对心脏直接产生压迫，麻醉科副主任黄长盛教授决定不使用肌松药对患者实施气管插管，这也大大增加了气管插管难度。

就诊气管插管诱导过程中，因患者年龄较大，对麻醉药物的耐受性差，其血压陡然骤降至60/40mmHg，麻醉团队沉着冷静应对，逐步恢复并稳定了患者的生命体征，为手术创造了条件。

术中探查发现，因既往左侧膈肌手术和搭桥手术史，患者左侧胸膜腔闭锁，肿瘤与肺、胸壁、膈肌均形成了致密的粘连，因长期受到肿瘤压迫，其左下肺已经明显不张而失去了功能，胸膜腔的闭锁也使手术难度陡然增加。

一边是血管活性药物维持着患者的血压，一边是胸腔闭锁难以分离、肿瘤巨大边界难以触及，手术组有些犹豫是否还要继续。

凭借多年的外科手术经验，张春芳教授迅速评估这场超预期难度的手术情况，决定“再试试”，在程远大主治医师及团队成员的密切配合下，将肿瘤从胸壁、心包和膈肌面一点点逐步分离，因肿瘤巨大，只能分块从胸腔取出，同时切除了患者无功能的左下肺。

【术后复查胸片，恢复良好】

手术创面较大，患者术中失血2500ml。

因病情较重，王伯伯术后在ICU监护两天后平稳回到病房，在以李小燕护士长为首的团队的精心护理下，逐渐康复，复查胸片结果显示，其左上肺代偿良好。

【患者出院前与程远大主治医师及李小燕护士长合影】

程远大主治医师介绍，中南大学湘雅医院在治疗胸腔巨大孤立性纤维瘤方面具有丰富的经验，2011年、2014年自己曾以第一作者身份在《中国肺癌杂志》上分享过两次胸腔巨大孤立性纤维瘤的治疗经验，2018年又以通讯作者身份在《中国肿瘤临床》上进行了胸腔孤立性纤维瘤的汇总报道。

孤立性纤维瘤起源于胸膜，一般无明显症状，常在体检或检查时发现，且体积较大，巨大的孤立性纤维瘤可合并一些压迫症状。

包膜完整、有明显瘤蒂的孤立性纤维瘤多为良性，基地面很宽、肿瘤包膜不完整或呈侵袭性生长的纤维瘤为恶性。

因此，程远大主治医师提醒广大患者朋友，发现胸腔巨大肿瘤，不要轻易放弃，应及时到胸外科就诊，对于孤立性纤维瘤，外科手术完整切除后，一般预后良好。

（编辑Rainbow。）

湖南医聊特约作者：中南大学湘雅医院 程远大

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