桥本氏甲状腺炎伴甲减及结节，一定要小心结节“变成”甲状腺癌！

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桥本氏甲状腺炎伴甲减及结节，一定要小心结节“变成”甲状腺癌！

患者女，48岁。

20年前，患者体检B超提示甲状腺弥漫性肿大、甲状腺抗体高、甲状腺功能正常，诊断为“桥本氏甲状腺炎”。由于当时患者无任何不适症状，患者未在意，以后也未到医院复查。

10年前，患者因“怀孕”到医院抽血化验甲状腺功能提示“桥本氏甲状腺炎伴甲减”。患者开始每天口服优甲乐，从最初的毎天半片优甲乐增加到现在的每天2片⋯

转眼之间到了2021年6月，患者到医院复查B超提示：甲状腺弥漫性肿大伴多发结节，其中右叶内见一个低回声结节，大小约0.8x0.6×0.6cm，形态欠规则，边界清，甲状腺周围未见明显肿大淋巴结。

超声印象：

1、甲状腺弥漫性病变；

2、甲状腺两叶多发偏低回声结节，T-RADS3级；

3、甲状腺右叶低回声结节，T-RADS4a级。

患者拿到检查结果后，心里忐忑不安。

2021年8月份，患者行甲穿提示：甲状腺右叶乳头状癌，BRAF基因检测到V600E突变。

于是，患者选择手术。

2021年8月下旬，患者在手术前再次复查甲状腺B超提示：

双侧甲状腺弥漫性肿大，其中甲状腺右叶下极可见一大小约0.9x0.5x0.6cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内见微钙化，结节纵横比大于1。

右侧颈部区颈根部见一大小约0.7x0.6cm低回声结节，边界可见，形态尚规则，皮髓质分界不清。

超声印象：甲状腺右叶结节(符合TT-RADS4c类)

右侧颈部Ⅳ区颈根部淋巴结转移？

从术前这次B超可以看出：不仅甲状腺右叶结节是典型的恶性形态，而且右侧颈部淋巴结有转移可能。

该患者手术方案怎样进行？是甲状腺半切还是全切？颈部淋巴结是否要做清扫？

经过仔细分析患者的检查资料，最终的手术方案是：甲状腺全切及颈中央区和右颈淋巴结清扫术。

其手术方案理由是：

1、患者患桥本氏甲状腺20年余，B超提示甲状腺弥漫性肿大伴多发结节。甲穿提示右侧甲状腺结节为乳头状癌，右侧腺叶及峡部切除是必须的！

2、虽然左侧甲状腺结节为良性，但是，患者甲减严重，说明甲状腺没有什么分泌功能，保留左侧甲状腺意义不大，且左侧甲状腺结节未来有恶变的隐患。故一并切除左侧甲状腺比较好。

3、最近一次B超提示右侧颈部淋巴结异常肿大，有可能是淋巴结转移。

为了慎重起见，手术中预防性做右颈侧区淋巴结清扫比较好。

当然，B超提示淋巴结异常肿大并不是病理诊断，故超声诊断有一定局限性，最终以病理诊断为准。

2021年8月下旬，患者在全麻下手术。术后最终病理诊断是：

1.(右叶及峡部)甲状腺乳头状癌，多发性，2个，均为经典型，大小分别为

0.8×0.5cm、0.5×0.4cm，均累及被膜外脂肪组织，未见脉管内癌栓及神经侵犯，未见腺叶内播散灶;背景为桥本甲状腺炎，周围淋巴结未见癌(0/4)

2.(左叶)桥本甲状腺炎，未见癌;周围淋巴结未见癌(0/3)。

3．颈部淋巴结未见癌:右3区(0/10)、右4区(0/8)、右气管食管沟(0/3)、气管前(0/2)。

4．（喉前)纤维脂肪组织，未见癌。

从这份最终病理结果可以看出：甲状腺右叶癌结节为多灶性，且侵及甲状腺被膜。

值得庆幸的是：清扫出颈部淋巴结30枚，没有淋巴结转移。从侧面也说明B超提示颈部淋巴结肿大不一定就是淋巴结转移⋯

患者手术后恢复顺利，术后三天出院。

鲁瑶医生简介

鲁瑶医生，中日友好医院普外科主任医师、教授。

在中日医院率先开展了颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术、腔镜下甲状腺癌根治术、腔镜下甲亢及甲状旁腺手术，已积累10000余例甲状腺手术、2000余例腔镜甲状腺手术，以及600余例原发、继发甲状旁腺功能亢进手术的临床经验。

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