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2021 ESC/EACTS瓣膜性心脏病指南颁布，16条关键信息一览
随着新证据的积累，瓣膜性心脏病（VHD）的管理发生了很大的变化。8月28日下午，由欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）制定的《2021 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》正式颁布，重点更新了主动脉瓣疾病、二尖瓣疾病以及三尖瓣疾病的诊疗策略选择。
心脏瓣膜病的临床表现、病理生理、影像评估、手术处理及术后康复都存在着复杂性，需要多学科的配合。新版指南进一步强调了心脏团队和瓣膜中心，将其作为首要问题及共性问题进行了阐述。此外，指南还强调了患者的全临床周期管理以及患者偏好及价值观在临床决策时的重要性。
关键信息
1. 准确评估患者的病史和症状状态以及适当的体格检查对于VHD的诊断和管理至关重要。
2. 超声心动图是诊断VHD并评估其严重程度和预后的关键技术。其他非侵入性检查，如心脏磁共振（CMR）、心脏计算机断层扫描（CCT）、荧光检查和生物标志物，为选定的患者提供了重要的附加信息。压力测试应广泛用于无症状患者。除了术前冠状动脉造影外，侵入性检查仅限于非侵入性评估不确定的情况。
3. 老年患者的决策需要整合多个参数，包括预期寿命和预期生活质量、合并症的评估和一般状况（包括虚弱）。患者的价值观和期望是决策过程的重要组成部分。
4. 无症状患者的决策需权衡干预的风险与VHD的预期自然病程。有症状的患者（自发性或运动诱发）需要干预（手术或经导管）。
5. 高质量的护理需要拥有多学科心脏团队、心脏瓣膜诊所、综合设备和足够手术量的心脏瓣膜中心，并提供足够的培训。
6. 如果尚无干预指征，则必须对患有严重VHD的无症状患者的症状状态、LV/RV大小和功能进行仔细的随访。
7. 对于房颤患者，NOAC禁用于有临床意义的二尖瓣狭窄或机械瓣膜的患者。若有口服抗凝预防卒中适应证，对于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣和二尖瓣反流或主动脉生物瓣膜植入后3个月以上的患者，NOAC优于VKA。对于瓣膜性心脏病合并房颤患者的卒中预防，NOAC推荐级别为I类，外科手术时左心耳闭合推荐级别为IIb类。
8. 主动脉瓣关闭不全的评估需要仔细关注主动脉扩张的情况，以指导手术时机和类型。严重主动脉瓣狭窄的诊断需要综合评估压力梯度（最可靠的测量值）、主动脉瓣面积（AVA）、瓣膜钙化程度、血流状况和左室功能。
9. 心脏团队选择最合适的干预模式应考虑临床特征（年龄和预期寿命、一般状况）、解剖特征、外科主动脉瓣置换术（SAVR）和经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的相对风险、经股动脉TAVI的可行性、当地经验和预后数据，以及知情的患者偏好。
10. 关于影像学，EROA的常规量化是原发性二尖瓣反流（PMR）患者量化和风险分层综合评估的重要组成部分。3D经食道超声心动图能够比2D超声心动图更准确地确定PMR的潜在机制。当严重PMR分级的超声心动图评估不确定时，CMR很有用。
11. 如果可以实现持久修复，手术二尖瓣修复是原发性二尖瓣反流的首选治疗方法。TEER是一种安全但效果较差的替代方法，可用于有手术禁忌证或手术风险高的患者。
12. 对于重度继发性二尖瓣反流（SMR）患者，GDMT（包括CRT，如果有指征）应该是第一步。如果患者仍有症状：对于有CABG或其他心脏手术指征的患者，建议同时进行二尖瓣手术。部分患者可考虑单独进行瓣膜手术。对于不符合手术条件且满足表明对治疗有反应机会增加标准的患者，应考虑经导管缘对缘修复（TEER）。循环支持装置、心脏移植或姑息治疗应被视为晚期左心室和/或右心室衰竭患者的替代方案。
13. 经皮二尖瓣连合部切开术（PMC）目前是严重风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜解剖良好患者的治疗标准。关于对解剖结构不利的患者使用何种干预类型的决策仍然是一个有争议的问题，必须考虑预测PMC结果的多因素性质。
14. 三尖瓣反流需要早期干预以避免右室的继发性损伤。三尖瓣反流应在左侧瓣膜手术时酌情考虑进行治疗。严重继发性三尖瓣反流的孤立手术（有或没有既往左侧瓣膜手术）需要对潜在疾病、肺血流动力学和右心室功能进行综合评估。
15. 机械瓣膜和生物瓣膜之间的选择应以患者为中心，并基于患者特征、终生抗凝的适应证、再次干预的潜力和风险以及患者知情偏好等多因素进行选择。人工瓣膜的临床评估应每年进行，如果出现新的心脏症状应尽快评估。
16. TAVR术后若无其他抗凝指征，建议术后终身单抗血小板治疗，无需双抗（I类）。不建议对TAVR术后患者常规抗凝，除非有其他抗凝适应证。对于需要抗凝的TAVR术后患者，推荐的是华法林而不是NOAC。
文献索引：Alec Vahanian, Friedhelm Beyersdorf, Fabien Praz, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, ehab395, 28 August 2021.
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