一线生“机”，重获新生

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一线生“机”，重获新生

作者 | 喻淑慧

单位 | 武汉大学人民医院重症医学科

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病例描述

患者：女，47岁，因体检发现肾功能异常2年余，心慌胸闷3天入院于2021年02月26日入院。

现病史：患者2年余前因双下肢皮肤瘙痒，伴右上腹部间断疼痛不适，就诊于解放军武汉总医院，查肾功能示：血肌酐141μmmol/L，予以尿毒清颗粒对症处理，未定期复查肾功能。

3月余前无明显诱因出现颜面部水肿，伴腰部及双下肢皮肤瘙痒，于我院住院治疗，诊断为混合性结缔组织病肾损伤，口服强的松8粒/天（现减为6粒/天），赛可平2片每日2次。

3天前受凉后出现心慌、胸闷、呼吸困难，手脚发抖，平地行走即出现气喘，偶有咳痰，今晨测体温38℃，无少尿、恶心呕吐等不适。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“混合性结缔组织病肾损伤”收入我科。起病以来，精神、食欲差，睡眠可，大小便如常，体力下降，体重无明显改变。

既往史：既往有未分化结缔组织病10余年，未予特殊治疗；有干燥综合征病史2年，规律服用激素3个月后现已停药；有高血压病史，现口服拜新同1#QD。否认心脏病、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认外伤手术输血史，否认食物药物过敏史。

初步诊断：1.重症肺炎呼吸衰竭 2.混合性结缔组织病肾损伤肾性贫血 3.低蛋白血症4.高尿酸血症5.低钾血症6.不完全性右束支传导阻滞7.干燥综合征8.高血压病III级中危组

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常规检查结果、常规病原学检测结果

血常规：白细胞7.7×109/L,中性粒细胞% 90.20%,淋巴细胞% 6.60%,嗜酸性粒细胞% 0.00%,中性粒细胞计数6.94×109/L,淋巴细胞计数0.51×109/L,嗜酸性粒细胞计数0.00×109/L,红细胞3.26×1012/L,血红蛋白101.00g/L,红细胞比积0.2980L/L,C反应蛋白77.7mg/L,血清淀粉样蛋白107.19mg/L；

尿液分析（不含沉渣）:正常

粪便常规：便隐血试验:隐血(化学法)1+,隐血(免疫法)弱阳性(±)

血气分析：pH7.41,氧分压88mmHg,二氧化碳分压33.00mmHg,碳酸氢盐20.90mmol/L,标准碳酸氢盐22.40mmol/L,二氧化碳总量21.90mmol/L,碱剩余-3.2mmol/L,钠134.00mmol/L,红细胞比积28.0000L/L,血红蛋白95.00g/L

凝血常规：PT 11.4s,APTT 26.8s,TT 14.8s,D-二聚体2.12mg/L,纤维蛋白(原)降解产物6.24mg/L,抗凝血酶III活性73.1%

生化：丙氨酸氨基转移酶11U/L,天冬氨酸氨基转移酶18U/L,总蛋白48.70g/L,白蛋白28.50g/L,尿素19.39mmol/L,肌酐317.00μmol/L,β2-微球蛋白13.02mg/L,二氧化碳总量21.30mmol/L,尿酸526.00μmol/L,葡萄糖7.82mmol/L,钾3.31mmol/L,钠131.40mmol/L,钙2.07mmol/L,:镁0.50mmol/L,磷0.63mmol/L,阴离子间隙4.81mmol/L,预估肾小球滤过率14.31mL/min

肿瘤筛查：未做

叶酸测定：3.77ng/mL

铁蛋白测定：>1650.00ng/mL

2021-02-27体液免疫功能(Ig、C3、C4):均为阴性

十二通道床边心电图：1.窦性心动过速2.心电轴重度左偏3.左房异常4.不完全性右束支传导阻滞

2021-3-1我院胸部CT:

1.两肺多发肺部感染，并间质性纤维化改变，建议结合临床实验室检查或抗炎治疗后复查；

2.主肺动脉显著增宽，建议必要时肺动脉CTA检查。

3.两侧胸膜增厚，左侧少量胸腔积液；

4.右肾上极类圆形低密度灶，囊肿可能，建议必要时行CT增强扫描检查。

咽拭子培养：阴性

结核菌图片（痰液）：阴性

痰涂片：发现真菌孢子

痰培养：阴性

真菌培养组合（痰液）：阴性

呼吸道病毒核酸检测（13项）：阴性

EB-DNA:阴性

CMV-DNA:6.65E+3

抗核抗体(ANA、ENA):抗SS-A抗体>8.00,抗SS-A52抗体5.50,抗SS-A60抗体>8.00,抗SS-B抗体>8.00

1,3-β-D葡聚糖(G试验)>600.00pg/mL

GM试验(曲霉菌抗原)0.27

体液免疫：正常

细胞免疫：CD3计数285个/uL,CD4计数150个/uL,CD8计数120个/uL,CD19计数47个/uL,CD16+563.47%,CD16+56计数12个/uL

血培养：阴性

尿培养：阴性

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mNGS检测

常规实验室检测未能发现病原体。

第一次2021-03-04，标本类型：痰液

2021-03-04标本类型：外周血

2021-03-19，标本类型：痰液

第二次，2021-03-19标本类型：外周血

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鉴别诊断

1.呼吸道病变:支气管炎症、支气管痉或异物阻塞气道引起通气不足、通气血流比失调所致缺氧和二氧化碳潴留；

2.肺组织病变：肺炎、肺结核、肺气肿、急性呼吸窘迫综合征等引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气血流比失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和二氧化碳潴留；

3.胸廓疾病：胸廓外伤、手术外伤、气胸和胸腔积液等影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少，吸入氧气不均影响换气功能；

4.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾病：脑血管病变，脑炎，脑外伤，药物中毒间接抑制呼吸中枢及神经肌肉接头阻滞影响传导功能；

5.肺血管疾病：肺栓塞、肺梗死使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧

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治疗经过及预后

入院后完善相关检查，2021-3-1肺部CT提示两肺多发磨玻璃影，并间质性纤维化改变。患者有胸闷心慌，吸氧状态下SPO2

2021-03-03患者细胞免疫功能严重低下，多次痰涂片发现真菌孢子，G试验>600pg/mL，2021-03-04外院基因检测结果示耶氏肺孢子菌、人疱疹病毒5型、人疱疹病毒1型生长，外送痰培养示白色假丝酵母、耶氏孢子菌、EB病毒、人疱疹病毒1型、人疱疹病毒5型、人疱疹病毒7型生长。

治疗上停用免疫抑制剂，加用磺胺甲噁唑2片Q6H，抗真菌药物调整为卡泊芬净，患者仍有间断发热，氧合指数低，小于100，每日尿量2000mL左右，尿素41.78mmol/L,肌酐435.00μmol/L，白细胞及血小板进行性减少。加用抗真菌、抗病毒治疗。暂停抗凝，患者免疫细胞低，输免疫蛋白重建免疫功能。

2021-03-06患者血尿素氮进行性上升，血渗透压上升，最高为404mmo/L，行口服医用炭片+灌肠诊疗，降低血尿素氮和肌酐，同时间断利尿。

2021-03-08CT胸部平扫：1.两肺弥漫间质增厚伴多处渗出，较前范围增大、病灶增多；2.主肺动脉显著增宽，建议必要时肺动脉CTA检查；3.两侧胸膜增厚，左侧少量胸腔积液；4.右肾类圆形低密度灶，囊肿可能，建议必要时行CT增强扫描检查。

2021-03-08申请全院大会诊指导治疗，根据会诊意见调整磺胺甲垩唑2片，Q6H、更昔洛韦及激素剂量，继续使用免疫球蛋白15g/日，使用无创呼吸机改善患者呼吸功能、降低氧耗，经积极治疗后患者的氧合情况较前好转，体温较前控制，目前高流量吸氧（氧浓度50%），血肌酐降至267umol/L，Urea23.27mmol/L,血常规：白细胞3.60*×109个/L,中性粒细胞%85.20%,淋巴细胞%9.20%,淋巴细胞计数0.33×109/L,血红蛋白94.00g/L,血小板计数110.00×109/L。

2021-03-11抗病毒药物根据肾功能减量，激素可适当加量至每日80mg，胸片示两肺病变较前无明显变化。

2021-03-13患者血色素进行性下降，最低为60g/L，胃液隐血及大便隐血阳性,给予加强抑酸、护胃治疗，申请红细胞输注后病情较前好转。

2021-03-18再次复查胸部CT:混合型结缔组织病肾损害治疗后复查，对比前片（2021.03.08）好转，建议治疗后复查。

2021-3-19外院基因检测痰液mNGS:白色假丝酵母菌，巨细胞病毒，人疱疹病毒7型；血mNGS:耶氏肺孢子菌，巨细胞病毒，CD4细胞计数上升至302个/uL

抗生素调整：倍能降阶梯为舒普深，继续使用丽科伟100mgqd，磺胺甲垩唑2片Q6H，卡净50mgqd，甲强龙40mgQD，氧合指数为234mmHg，

2021-03-23患者胸片炎症较前吸收，鼻导管给氧，氧和指数约280mmHg，无发热、胸闷、气促等不适，肾功能较前好转，与家属沟通病情后办理出院手续。

出院诊断：1.重症肺炎间质性肺炎 （混合感染，耶氏肺孢子菌，巨细胞病毒、EB病毒）Ⅰ型呼吸衰竭2.混合性结缔组织病肾损伤CKD4期肾性贫血 3.消化道出血中度贫血 4.低蛋白血症5. 慢性胃炎6. 血小板减少7.干燥综合征8.高血压病3级中危组

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病例总结

本案例患者为中年女性，既往有结缔组织疾病，长期口服激素治疗，免疫功能低下，易出现重症感染、混合感染、耐药菌感染、机会感染，此次出现心慌、胸闷伴呼吸困难入院，胸部CT:两肺磨玻璃样改变，考虑多发肺部感染，并间质性纤维化形成。患者肺部感染病情进展迅速，并发严重呼吸衰竭、高热、少尿。

结合患者病史及送检血液及痰液mNGS结果，提示耶氏肺孢子菌、EB病毒、巨细胞病毒、白色假丝酵母菌、人疱疹病毒1型、人疱疹病毒7型生长生长。治疗上给予重拳猛击、广覆盖原则（美罗培南+利奈唑胺+米卡芬净+更昔洛韦），加用磺胺甲噁唑抗孢子菌感染，激素减轻炎症反应，丙种球蛋白冲击疗法重建免疫功能，加强护肾、排毒、肠道透析、碱化尿液，患者胸片较前改善，肾功能指标较前下降，病情较前控制。

肺孢子菌病是由卡氏肺孢子菌引起的呼吸系统机会性感染。卡氏肺孢子菌体寄生在肺泡内，其临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难和发绀等，症状呈进行性加剧，病死率高。卡氏肺孢子菌广泛存在于人和某些哺乳类动物肺组织内。

隐性、亚临床或潜在性感染相当多见。健康人感染后呈隐性感染，在免疫缺陷状态下引起显性感染。该病死亡率高，但早期治疗反应较好，多数可以得到恢复，早期卧床休息、保护性隔离、氧疗，增加营养，纠正缺氧及水电解质紊乱，避免使用免疫抑制剂，AIDS患者可应短期使用糖皮质激素。磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲异恶唑）是较为理想的治疗药物，但副作用大，需注意监测。

免疫功能低下患者如长期服用激素、免疫抑制药物等通常合并混合性感染，病情危重且复杂，需反复多次进行病原学检查。常规痰培养及血培养阴性率高，多部位送检感染病原体mNGS可弥补这一块不足，使临床抗感染治疗更加具有针对性及目标导向性，给患者治疗带来福音。

END

编辑：笪文武 审校：方琪

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