降压药白天服还是睡前服？何时更好？

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降压药白天服还是睡前服？何时更好？

时至今日，治疗高血压以预防心血管事件的重要性已为大众所知。然而，关于如何进行降压治疗、何时服用降压药物更好仍然存在争议。

近日，Hypertension发表的两篇述评就白天服降压药与睡前服降压药在临床获益方面是否存在差异的问题进行了讨论：一方认为，将服药时间从白天改为睡前，不仅可以大幅降低心血管死亡率，还可以大幅降低全因死亡率；而另一方则对用于支持上述结论的临床试验数据持保留态度。

杓型血压与非杓型血压

正常的血压遵循昼夜节律，在醒后不久达到高峰，在睡眠期间达到低谷。夜间血压低谷具有重要的生理意义，“非杓型血压”可能提示更高的心血管事件风险。这一观察结果使得一部分人支持时间疗法，认为服用降压药的时间可能会影响其有效性。

西班牙维戈大学医学教授Ramón Hermida是Hygia时间疗法试验的论文作者，他认为与日间服药相比，睡前服用降压药更有利，并且可以显著减少临床事件的发生率。他对155项临床试验进行了文献回顾，各项试验均未显示晨起服降压药比睡前服药存在任何显著优势。在几项显示降低血压对心血管有益的关键临床试验中，例如HOPE，降压药物是在晚上服用的。

诊室偶测血压 VS 24小时动态血压

基于诊室 vs 24小时动态血压的系统评价似乎支持睡前服药，但是这些综述纳入的HOPE、Syst-China和Syst-Eur等试验比较的都是睡前服药与服用安慰剂的差别，而非睡前服药与白天服药的差别。2011年的Cochrane综述选择了随机对照试验进行分析，比较睡前和晨起后服用单药降压治疗的差别，发现睡前服用药物对晨起后的血压值无影响，24小时血压测量值略有下降（1.71/1.38 mmHg），但这不太可能具有临床意义。2016年的CHOSA试验和2018年的HARMONY试验发现，睡前服药与早晨服药对血压的影响无明显差异。

Hermida指出，这些试验有许多是基于诊室偶测血压，而非24小时动态血压（CHOSA和HARMONY确实评估了动态血压）；许多试验使用了不恰当的宽剂量窗，而非根据每个患者的睡眠-觉醒周期来个性化调整剂量窗。他认为这些方法学问题解释了一些试验未能揭示睡前给药的明显益处的原因。

遭受质疑的Hygia试验方法学

当然，支持睡前服用降压药的主要数据来自Hermida的Hygia时间疗法试验。该前瞻性试验共纳入19084名经48小时动态血压监测的高血压患者，并将患者分为两组，分别在睡前（n=9552）或白天（n=9532）服用≥1种抗高血压药物，中位随访时间6.3年。

研究结果一经发表，就引起了轰动。睡前服用降压药物与晨起后服药相比，心血管死亡、卒中、心肌梗死、心力衰竭及全因死亡风险几乎减半。这一惊人的发现饱受怀疑，即便在《欧洲心脏杂志》的调查显示未发现伦理或实际问题的依据之后，相关的争论也未消减，而编辑们也承认他们无从确认原始数据的真实性。

争论的焦点之一是，Hygia时间疗法试验是否为随机临床试验。该研究流程图中使用的是“分配”（assigned）一词，而非“随机”（randomized），且试验方法部分未对随机过程进行描述。也有专家认为，这些数据可能来自一项同时进行的观察性研究。

时间疗法是否具有生理学意义？

渥太华大学肾脏病学家Swapnil Hiremath副教授是质疑Hygia时间疗法试验的学者之一，他对该试验结果以及时间疗法的整个概念持怀疑态度，认为其结果在生理学、药代动力学方面都难以得出合理解释。短效药物的给药时间可能会对降压效果产生影响，而目前普遍使用半衰期较长的药物，给药时间对降压效果产生影响的可能性不大。因此，时间疗法缺乏生理学和药理学意义。

其他具有争议之处在于，尽管睡前给药组在试验早期就显示出明显的优势，但该试验并没有在进行了中期分析后提前终止；该试验的失访率仅为0.4%，低依从性发生率低于3%，均明显低于其他血压试验，其可信度存疑。

根据Hygia时间疗法试验，将降压药物从白天服用改为睡前服用，不仅可大幅降低心血管死亡率，还可降低非心血管死亡率；HOPE试验将雷米普利与安慰剂进行了对照，而Hygia时间疗法试验具有阳性对照，后者的全因死亡率降低了45%，几乎是前者（16%）的2.5倍，这种差异表明白天服用降压药相较于安慰剂是有害的——这一结论在Hiremath看来，在生物学上是不可信的。

综上，白天服降压药与睡前服降压药对血压的影响是否存在差异，目前仍不清楚。尚待其他临床试验来对这一问题进行研究，如目前正在进行的加拿大的BedMed试验、英国的TIME试验，如果结果为阳性，将提供对Hygia研究结果的重要独立验证。

资料索引：Christopher Labos. Day vs Night Blood Pressure Drug Dosing Debate Continues. Medscape. August 19, 2021.

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