当结核“牵手”糖尿病，这些特殊的治疗细节当注意！

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当结核“牵手”糖尿病，这些特殊的治疗细节当注意！

导读：根据结核病发病的病因分析，成人结核病发病者中大约15%是由糖尿病（DM）因素引起的。由于结核病与糖尿病共病患者早期发现难，耐药率高，治疗依从性差，管理难度大，死亡率相对较高，是妨碍结核病控制取得良好效果的重要因素之一。

由国家感染性疾病临床医学研究中心、国家代谢性疾病临床医学研究中心、中国防痨协会和《中国防痨杂志》编辑委员会组织全国结核病和糖尿病防治、临床等多领域的专家，经多次反复讨论，结合临床经验和循证医学证据，撰写了《结核病与糖尿病共病的治疗管理专家共识》。为结核病定点医疗机构、综合性医院在结核病与糖尿病共病患者治疗管理等方面提供指导与参考。

本文主要对“结核病与糖尿病共病治疗的特殊性”以及“共病治疗中不良反应及处理”部分予以分享。

结核病与糖尿病共病的临床特点

需要说明的是，本共识主要介绍肺结核与糖尿病共病的临床特点，肺外结核与糖尿病共病的临床特点未纳入本共识。

1.临床症状不典型

与单纯肺结核相比，肺结核与糖尿病共病时的临床症状通常不典型，可表现为患者症状较轻但影像学表现较重。少数患者症状较重，如发热和咯血频率较高。症状的严重程度可能与未控制的高血糖程度及糖尿病的患病时间有关。

2.更易形成空洞

与单纯肺结核相比，肺结核与糖尿病共病时更容易出现空洞，尤其是血糖控制较差者，这与患者对MTB抗原的细胞介导的炎症反应强有关。

3.痰菌阳性率更高

与单纯肺结核相比，肺结核与糖尿病共病时痰菌阳性率更高，这与糖尿病患者的高血糖状态是MTB生长的良好温床和患者免疫力低下相关。

4.影像学表现不典型

与单纯肺结核相比，肺结核与糖尿病共病时更容易出现多发性的段性或叶性肺实变、干酪样坏死，多发或单发空洞，并发支气管结核和发生下肺病灶。

结核病与糖尿病共病治疗的特殊性

1.延长治疗方案的推荐意见

结核病与糖尿病共病患者更容易出现抗结核药物不良反应和较高的治疗失败率，在2019年union 指南中提出适当延长抗结核治疗的疗程。目前，已有研究提示在不改变治疗药品组合的情况下，适当延长抗结核疗程（9个月）较标准疗程（6个月）更为有效。若出现以下情况建议延长疗程：（1）强化治疗2个月末痰抗酸杆菌检查仍为阳性者；（2）肺部病变广泛、发生空洞者；（3）血糖控制差、临床症状缓解不明显者。推荐化疗方案：2H-R-Z-E/7~10H-R-E，抗结核化疗总疗程应为9~12个月。

2.个体化治疗方案的推荐意见

糖尿病患者容易出现视神经、末梢神经、肾脏等组织器官的损伤，抗结核药品可能加重糖尿病本身的并发症，所以抗结核治疗需结合患者糖尿病并发症的发生情况，制定个体化治疗方案。有时需要避免使用加剧这些并发症的药物，如：乙胺丁醇、利奈唑胺、异烟肼、环丝氨酸、乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、氯喹诺酮类药品、注射类抗结核药品（如链霉素、阿米卡星、卷曲霉素）等。

3.抗结核药品可能加重糖尿病并发症的处理及推荐意见

（1）注射类抗结核药品如链霉素、阿米卡星、卷曲霉素等具有肾毒性，当并发糖尿病肾脏病时，应慎用或避免使用。如临床治疗必须使用，需根据患者肾功能酌情减量下使用，并密切监测患者肾功能及尿常规。另外，需慎用引起高尿酸血症的可疑药物，如此嗪酰胺、乙胺丁醇等。（2）乙胺丁醇、利奈唑胺等可导致视神经损伤，当结核病与糖尿病共病时，使用前需做全面的眼底检测评估，糖尿病视网膜病变3期病变以上者不建议使用，若非此情况确需使用时应该在控制好血糖的前提下，注意乙胺丁醇的剂量，每月严密监测视力、色觉及视野，同时使用维生素A、维生素D等辅助治疗药品。（3）异烟肼、环丝氨酸、乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、利奈唑胺和氯喹诺酮类药品可引起外周神经炎，而糖尿病为其高危因素。当糖尿病并发周围神经病变时，需严密监测，并谨慎使用。同时加用维生素B6、甲钴胺等药进行辅助治疗。（4）氯喹诺酮类药品可引起糖代谢异常，导致血糖波动。患者使用莫西沙星，出现高血糟的比率为0.39%，出现低血糟的比率为1.0%；使用左氧氯沙星，出现高血糖的比率为0.39%，出现低血糖的比率为0.93%。因此，使用这些药品有可能使潜在的糖耐量异常显性化、诱发糖尿病或使原有的糖尿病病情加重，故应加强血糖的监测。

结核病与糖尿病共病治疗相关药品不良反应及处理

结核病与糖尿病共病患者发生药品不良反应（ADRs）的概率高于普通结核病患者。出现不良反应时，要及时进行实验室的相关检查，确定不良反应的类型，精准评估不良反应的严重程度。因两类药品叠加作用产生的不良反应，需全面评估调整药品对预后的影响，原则上首先应考虑调整降糖药品，优先保留抗结核药品。

1.肝损伤的处理

抗结核药品所致肝损伤是主要的该类药品的不良反应。而口服降糖药也具有肝毒性，当口服降糖药与抗结核药品联用时，尤其是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗结核药品联用时，可增加肝毒性反应，应严密监测肝功能，若出现中重度肝损伤，可优先选用胰岛素进行降糖治疗。并按照《抗结核药物性肝损伤诊治指南（2019年版）中的相关诊治原则进行处理。

2.胃肠道反应的处理

胃肠道反应在使用抗结核和降血糖药品时最为常见。二甲双胍是结核病与糖尿病共病患者最常用的降糖药物，与抗结核药品联用时约30%的患者会出现胃肠道反应，从而降低治疗的依从性和效果。二甲双胍引起的胃肠道反应多出现在治疗的早期（绝大多数发生于前10周），建议二甲双胍可从小剂量开始，逐渐增加剂量，是减少治疗初期不良反应发生的有效方法。如果出现胃肠道反应，应首先检测肝功能，若并非由肝损伤所致，则应评估症状的严重性。症状为轻、中度的，可对症处理，不必停药；若轻、中度症状经过处理后无好转且逐渐加重而出现严重症状者，则停止应用可疑药品，并观察停药后症状的改善情况。

3.皮疹的处理

皮疹在患者抗结核药品治疗中也较为常见。若皮疹轻微，可继续行抗结核药品治疗并予以抗过敏等对症治疗。若皮疹严重，所有抗结核药品均需中止，直到皮疹明显缓解。重新加用抗结核药品时应遵循一定的策略：逐一试用治疗药品，从最不易引起过敏反应的药品开始，对高度可疑的过敏药品原则上不推荐再次使用。若皮疹再发，则最后加用的药品应立即停用。若皮疹为瘀点瘀斑，要考虑由血小板减少所致，则应永久性停用利福平或利福喷丁。若皮疹伴有发热或黏膜受累，所有药品需要立即中止，患者原抗结核化疗方案更换为替代用药组合（比如，使用部分二线药品和经病情评估后认为最不可能引起皮疹的一线药品）。

4.其他不良反应的处理

可参照《耐药结核病化疗过程中药品不良反应处理的专家共识》中的相关原则进行处理。

参考资料：国家感染性疾病临床医学研究中心,深圳市第三人民医院,国家代谢性疾病临床医学研究中心,中南大学湘雅二医院,中国防痨协会《中国防痨杂志》编辑委员会.结核病与糖尿病共病的治疗管理专家共识[J].中国防痨杂志.2021年1月第43卷第1期.

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